BioPharma Media

Автор: Юлия Марди

  • CAR-T-терапия против аутоиммунных заболеваний: впечатляющие успехи

    CAR-T-терапия против аутоиммунных заболеваний: впечатляющие успехи

    Главное

    Терапия при помощи T-клеток с химерным антигенным рецептором (CAR-T), направленная против В-лимфоцитарного антигена CD19 продемонстрировала высокую эффективность лечения B-клеточных злокачественных опухолей.

    Одобрены соответствующие CAR-T-препараты, более чем успешно применяемые в лечении таких гематоонкологических заболеваний, как B-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, мантийноклеточная лимфома, B-клеточный острый лимфобластный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников B-лимфоцитов:

    • «Кимрая» (Kymriah, тисагенлеклейцел);
    • «Йескарта» (Yescarta, аксикабтаген цилолейцел);
    • «Текартус» (Tecartus, брексукабтаген аутолейцел);
    • «Бреянзи» (Breyanzi, лисокабтаген маралейцел).

    С учетом того, что CAR-T-клетки против CD19 также нацелены на аутореактивные B-клетки, виновные в развитии аутоиммунных заболеваний, была осуществлена проверка гипотезы о возможности CAR-T-лечения таких тяжелых болезней, как системная красная волчанка, идиопатический воспалительный миозит, системный склероз. И всё получилось наилучшим образом.

    Однократное вливание аутологичных CAR-T-клеток против CD19 обеспечило стойкую безлекарственную ремиссию указанных аутоантителозависимых аутоиммунных заболеваний, а само лечение характеризовалось очень хорошей переносимостью. Что примечательно, все пациенты прекратили прием иммуносупрессивных препаратов, включая глюкокортикоидные.

    Высказано предположение о возможности полного излечения аутоиммунных заболеваний, хотя для окончательного подтверждения требуются более длительные наблюдения. Беспрецедентная ремиссия примечательна тем, что пул B-клеток со временем полностью восстановился, то есть фактически «перезагрузившиеся» защитные иммунные функции организма не пострадали.

    Подобных результатов лечения серьезных мультисистемных заболеваний изредка можно добиться при помощи аутологичной трансплантации стволовых клеток, но с риском значительных токсических эффектов и даже смерти.

    Kyverna Therapeutics: клеточная терапия против аутоиммунных заболеваний

    CAR-T-клетки, которые могут вылечить волчаночный нефрит, системный склероз, миастению гравис, рассеянный склероз, болезнь Крона, язвенный колит.

     

    Клинические подробности

    Исследование серии случаев охватило взрослых пациентов (n=15) с рефрактерными к лечению аутоиммунными заболеваниями: системной красной волчанкой (n=8), идиопатическим воспалительным миозитом (n=3), системным склерозом (n=4).

    Испытуемые характеризовались признаками активного органного поражения, безуспешностью многочисленных иммуномодулирующих терапевтических подходов, серьезным, прогрессирующим или жизнеугрожающим течением болезни.

    После прохождения процедуры лимфодеплеции флударабином и циклофосфамидом все участники получили однократное вливание аутологичных CAR-T-клеток MB-CART19.1 в дозе 1✕106 клеток/кг. Затем проводилась профилактика пероральным ацикловиром и котримоксазолом на протяжении как минимум 3 месяцев — до момента достижения стабильного уровня T-лимфоцитов CD4+ выше 200 клеток/мкл.

    MB-CART19.1, производимый за две недели для каждого пациента на индивидуальной основе, представлен аутологичными CD4- и CD8-обогащенными Т-клетками, трансдуцированными самоинактивирующимся лентивирусным вектором, экспрессирующим химерный антигенный рецептор (CAR) против CD19. В код вектора также добавлена информация о CD8-производной шарнирной области, TNFRSF19-производном трансмембранном домене, внутриклеточном домене CD3ζ и костимулирующим домене 4-1BB.

    Продолжительность заболевания до экспериментального CAR-T-лечения составила медианных 3 года (1–20). Все пациенты потерпели неудачу как минимум после 2 предшествовавших иммуносупрессивных терапевтических курсов (медианных 5 [2–14]). Наблюдения после начала исследования продолжались на протяжении медианных 12 месяцев (2–28).

    После вливания CAR-T-клеток их популяция быстро увеличивалась in vivo, продолжаясь в среднем до 8,6±0,8 дня. На пике экспансии число циркулирующих CAR-T-клеток составляло медианных 146 клеток/мкл (межквартильный размах [IQR] 61–697).

    Параллельно была отмечена стремительная элиминация B-клеток CD19+ из периферической крови, она завершилась в среднем за 5,9±2,2 дня. У 93% пациентов (n=14/15) восстановление B-клеточного пула состоялось в среднем через 112±47 дней. У оставшегося одного испытуемого, за которым наблюдали на протяжении 128 дней, процесс продолжается.

    Восстановившиеся B-клетки характеризовались в основном наивным фенотипом (CD20+ CD27−). Быстро истощившиеся B-клетки памяти (CD20+ CD27+) вернулись к своему нормальному количеству на 12-м месяце, что свидетельствует о процессе созревания новых B-клеток после прохождения аутоиммунной CAR-T-терапии.

    В период наблюдений медианных 15 месяцев (IRQ 7–19) все 15 пациентов полностью прекратили прием глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных лекарственных препаратов.

    Quell Therapeutics: T-клеточная терапия против аутоиммунных заболеваний

    Регуляторные T-клетки для лечения сахарного диабета, болезни Крона, язвенного колита.

     

    Системная красная волчанка

    Все 100% пациентов (n=8/8) с системной красной волчанкой достигли полной ремиссии через 6 месяцев после аутоиммунной CAR-T-терапии MB-CART19.1, согласно критериям статуса низкой активности заболевания при волчанке (LLDAS) и определения ремиссии при системной красной волчанке (DORIS), продолжая поддерживать индекс активности заболевания при системной красной волчанке (SLEDAI-2K) на уровне 0.

    Заболевание полностью разрешилось во всех своих основных категориях проявления, согласно тому, что индексы Британской группы по изучению системной красной волчанки (BILAG) снизились до 0, отразив исчезновение признаков и симптомов, относящихся к слизистым, опорно-двигательному аппарату, кардиореспираторной системе, нейропсихиатрии, гематологии, конституциональным особенностям, почечной системе.

    У всех пациентов ремиссия сохранялась (0 баллов SLEDAI-2K) в период долгосрочных наблюдений вплоть до 29 месяцев.

    Исчезли и оставались отрицательными антитела к двухспиральной ДНК (дсДНК), нормализовался уровень фактора комплемента С3, пропала протеинурия. У одного пациента, у которого через 4 месяца после аутоиммунной CAR-T-терапии протеинурия вновь проявилась и у которого последующая биопсия почек не выявила гистопатологических признаков волчаночного нефрита (но была сопутствующая подоцитопатия), рецидива не случилась, и через 24 месяца у него была лишь очень слабая протеинурия.

     

    Идиопатический воспалительный миозит

    По прошествии 3 месяцев после аутоиммунной CAR-T-терапии MB-CART19.1 у всех 100% пациентов (n=3/3) с идиопатическим воспалительным миозитом отмечен хороший клинический ответ, согласно изменению общего балла улучшения (TIS) по критериям Американской коллегии ревматологии (ACR) и Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR), а также нормализация уровня креатинкиназы.

    У всех пациентов зарегистрирована нормализация мышечной функции, согласно мануальному мышечному тестированию (MMT-8), и прекратилась внемышечная активность заболевания, согласно визуальной аналоговой шкале внемышечных симптомов (VAS-EM).

    Все вышеуказанные благотворные изменения сохранялись вплоть до 12 месяцев наблюдений.

     

    Системный склероз

    Все 100% пациентов (n=4/4) с системным склерозом продемонстрировали снижение глобальной активности заболевания, согласно индексу активности Европейской группы по исследованию склеродермии (EUSTAR) при EULAR, и снижение кожной активности заболевания, согласно модифицированному кожному баллу Роднана.

    Так, у 3 пациентов, наблюдавшихся не менее чем 6 месяцев после проведения аутоиммунной CAR-T-терапии MB-CART19.1, первый показатель изменился на медианных −4,2 балла (IQR −4,7 — −2,3), тогда как изменение второго показателя составило медианных −9 баллов (IQR −17 — −7).

     

    Репертуар антител

    У всех пациентов, прошедших анализ, титры антинуклеарных антител резко упали (более чем втрое): с исходных медианных 3200 (IQR 1000–6600) до 1000 (IQR 100–1000).

    Анализ репертуара аутоантител у пациентов с системной красной волчанкой показал сероконверсию антител против двухспиральной ДНК (дсДНК), одноцепочечной ДНК (оцДНК), вторичных некротических клеток, нуклеосом и белка Смита. Долгосрочное наблюдение на протяжении не менее чем 1 года (7 из 8 пациентов) подтвердило устойчивое отсутствие специфических при системной красной волчанке аутоантител.

    У пациентов с идиопатическим воспалительным миозитом и системным склерозом также продемонстрировано снижение титров специфических аутоантител.

    Уровни защитных IgG-антител, сформированных после стандартной вакцинации против столбняка, кори, паротита, краснухи, вируса ветряной оспы, оставались стабильными, однако в ходе долгосрочного наблюдения было отмечено умеренное снижение, но не потеря антител против пневмококков и коронавируса SARS-CoV-2.

    У пациентов, которые после аутоиммунной CAR-T-терапии и восстановления B-клеточного пула прошли вакцинацию против SARS-CoV-2, пневмококка или столбняка, уровни антиген-специфических IgG-антител повысились.

     

    Безопасность

    Экспериментальная аутоиммунная CAR-T-терапия MB-CART19.1 характеризовалась весьма благоприятным профилем безопасности.

    Никто из пациентов не столкнулся с синдромом высвобождения цитокинов (CRS) и нейротоксичностью, связанной с иммунными эффекторными клетками (ICANS), которые проявились бы в тяжелой или жизнеугрожающей форме и серьезная выраженность которых типична для подобного рода лечения.

    CRS был зарегистрирован у 73% испытуемых (n=11/15): у 10 человек в легкой форме (повышение температуры тела), у одного — в умеренной. Он проявился по прошествии медианного 1 дня (IRQ 1–7) и продолжался медианных 5 дней (IRQ 2–7). Назначение тоцилизиумаба потребовалось 6 пациентам. ICANS в легкой форме была зафиксирована у одного больного (головокружение) по истечении 2 недель после терапии, купирована глюкортикоидами.

    У одного пациента по прошествии 120 дней после лечения наблюдалась тяжелая нейтропения, которая прошла после прекращения приема сертралина, прегабалина и доксазозина и после трех инъекций гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

    Длительной (свыше 28 дней) или двухфазной супрессии костного мозга отмечено не было.

    Что касается долгосрочной безопасности аутоиммунной CAR-T-терапии MB-CART19.1, в разные периоды наблюдений были зарегистрированы инфекции, протекавшие в легкой форме и проявлявшиеся главным образом поражением верхних дыхательных путей. Один пациент был госпитализирован по причине пневмонии, развившейся через 7 недель после лечения и успешно купированной антибиотиками.

     

    Экспертные комментарии

    Основной проблемой, связанной с безопасностью противораковой CAR-T-терапии, является воспалительная реакция, неразрывно связанная с большим количеством уничтоженных клеток. При онкологических заболеваниях, когда массовая гибель клеток носит шквальной характер, может развиться синдром выброса цитокинов в тяжелой или жизнеугрожающей форме, проявляющийся высокой температурой, нарушением дыхательных функций, отказом основных органов.

    В ходе CAR-T-лечения аутоиммунных заболеваний случаи синдрома выброса цитокинов в основном шли с легкой степенью тяжести, и с ними удалось справиться в обычном порядке. Легкая форма этого нежелательного явления объясняется, вероятно, тем, что количество уничтожаемых B-клеток-мишеней существенно меньше, чем при онкопатологиях. Кроме того, можно снизить количество вливаемых терапевтических CAR-T-клеток, тем самым ограничив их потенциальную токсичность.

    Частота инфекций была низкой, а общий уровень иммуноглобулинов снизился лишь умеренно. Несмотря на снижение уровня иммуноглобулинов, обусловленное уничтожением продуцирующих антитела плазмобластов, значительная часть сывороточных иммуноглобулинов, таких как поствакцинальные антитела, не была уничтожена: кажется, CD19-отрицательные плазматические клетки не подвергаются существенному воздействию аутоиммунной CAR-T-терапии. Поскольку долгоживущие плазматические клетки меньше страдают от такой терапии, остается открытым вопрос о необходимости новых вакцинаций и о том, как они повлияют на восстановление сегмента В-клеток памяти.

    При лейкозах раннее повторное появление нормальных B-клеток коррелирует с рецидивом заболевания. Однако в нашем случае подобного не наблюдалось: восстановление B-клеточного пула не сопровождалось рецидивом. Опять же, созревание новых B-клеток убедительно свидетельствует о том, что функциональные CAR-T-клетки в организме не сохраняются.

    Разрешение симптомов аутоиммунных заболеваний, сопровождающееся лишь острой аплазией B-клеток, является, есть мнение, результатом «глубокой перезагрузки»: репертуар B-клеточных рецепторов, согласно иммунному фенотипированию, значительно изменился в сравнении с тем, каким он был до CAR-T-терапии. Напротив, лечение гематоонкологических заболеваний препаратами на базе клеток CAR-T приводит к тому, что последние циркулируют в организме долгие годы, что отражается длительной B-клеточной аплазией [1]. Подобные кардинальные отличия в персистировании связаны, возможно, с различными клеточными нишами для CAR-T-клеток памяти [2]: при онкопатологиях они аккумулируются в костном мозге, при аутоиммунных заболеваниях — во вторичных лимфоидных органах.

    Интересен вопрос с лимфодеплецией. Перед вливанием CAR-T-клеток пациенты получали флударабин и циклофосфамид по той же схеме, что и онкологические больные. Лимфодеплеция, как известно, улучшает приживление и пролиферацию CAR-T-клеток. Однако она и сама по себе могла опосредовать некоторое благоприятное воздействие на течение той же системной красной волчанки: согласно ряду исследований, высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток способны положительно повлиять на течение этой болезни [3]. Впрочем, полное истощение пула В-клеток, исчезновение аутоантител и устойчивая безлекарственная ремиссия вряд ли могут быть вызваны только лимфодеплецией.

    Без оглядки на весьма впечатляющие результаты, необходимы более убедительные и достоверные клинические данные, подкрепленные масштабными клиническими испытаниями с куда более продолжительным наблюдением. Кроме того, какие-то моменты с безопасностью, не исключено, могли быть упущены.

    Как бы то ни было, нынешний обнадеживающий клинический ответ — наряду с рядом доклинических исследований в области других аутоиммунных состояний, инфекций, кардиометаболических расстройств, фиброза, старения [4] [5] [6] — открывает перспективы для применения CAR-T-терапии против широкого спектра заболеваний за пределами онкологических. Если при раке уничтожению подлежат почти все неопластические клетки, то при иных заболеваниях речь идет лишь о подмножестве патологических клеток. Вдобавок опухолевое микроокружение зачастую создает серьезное препятствие для CAR-T-терапии, тогда как при других болезнях клетки-мишени не локализованы в подобной недоступной и негостеприимной среде.

  • Крезомицин: новый антибиотик, который спасет миллионы жизней

    Крезомицин: новый антибиотик, который спасет миллионы жизней

    Главное

    Крезомицин (cresomycin) — новый пероральный антибиотик, способный преодолевать эволюционно разнообразные формы резистентности к противомикробным лекарствам, делающие современные антибактериальные препараты неэффективными.

    In vitro и in vivo крезомицин эффективно противостоит грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, включая штаммы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) таких бактерий, как золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), кишечная палочка (Escherichia coli), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), Acinetobacter baumannii, гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и др., вызывающих трудно излечимые инфекции (в том числе госпитальные) кожи, мягких тканей, кишечника, мочевыводящих и мочеполовых путей, легких, крови и других органов и тканей.

    В отношении S. aureus крезомицин проявляет бактериостатическую активность.

    Эксперименты in vitro на человеческих клетках указали на низкую цитотоксичность крезомицина. В терапевтических дозах крезомицин не вызывал гемолиз эритроцитов.

    Механизм действия крезомицина основан на ингибировании синтеза белков, продуцируемых микроорганизмом, путем связывания с активным сайтом бактериальной рибосомы.

    Крезомицин относится к мостиковым макробициклическим оксепанопролинамидным (oxepanoprolinamides) антибиотикам, которые имеют сходство с линкозамидами.

    Крезомицин разработан с использованием метода, называемого компонентным синтезом, который предполагает предварительное создание отдельных частей лекарственных соединений с их последующей сборкой в одной молекуле.

    Важность открытия крезомицина переоценить трудно. Только в 2019 году по причине антибиотикорезистентных инфекций умерло 1,27 млн человек, что превышает число смертей от ВИЧ / СПИДа (864 тыс.) и малярии (643 тыс.). Согласно прогностическим оценкам, к 2050 году инфекции, устойчивые к антибиотикам, будут приводить к 10 млн летальным исходам ежегодно.

     

    Активность

    В случае грамположительных микроорганизмов крезомицин справляется с двумя основными механизмами антибиотикорезистентности, обеспеченными бактериальными генами Erm и Cfr. Первый придает бактериям устойчивость к макролидным, линкозамидным и антибиотикам стрептограминовой группы B, второй — к фениколам, линкозамидам, оксазолидинонам, плевромутилинам и антибиотикам стрептограминовой группы A. Крезомицин также обходит антибиотикорезистентность, реализованную другими бактериальными генами, в том числе lnuA, lsaA, cplR.

    Крезомицин преодолевает антибиотикорезистентность грамотрицательных микроорганизмов, обусловленную наличием у них внешней мембраны.

    In vitro крезомицин продемонстрировал должную, согласно минимальной ингибирующей концентрации (MIC), антибактериальную активность против следующих микроорганизмов:

    грамположительные

    • стафилококки (Staphylococcus): золотистый стафилококк (S. aureus), гемолитический стафилококк (S. haemolyticus), эпидермальный стафилококк (S. epidermidis);
    • стрептококки (Streptococcus): пневмококк (S. pneumoniae), S. pyogenes;
    • энтерококки (Enterococcus): фекальный энтерококк (E. faecalis), E. faecium, E. casseliflavus, E. gallinarum;
    • клостридии (Clostridium): C. difficile.

    грамотрицательные

    • нейссерии (Neisseria): гонококк (N. gonorrhoeae);
    • эшерихии (Escherichia): кишечная палочка (E. coli);
    • клебсиеллы (Klebsiella): K. pneumoniae;
    • ацинетобактеры (Acinetobacter): A. baumannii;
    • псевдомонады (Pseudomonas): синегнойная палочка (P. aeruginosa);
    • моракселлы (Moraxella): M. catarrhalis;
    • гемофилы (Haemophilus): гемофильная палочка (H. influenzae).

    Отсутствие в этом списке каких-либо бактерий вовсе не означает, что крезомицин против них не работает: антибиотику еще предстоит пройти всестороннюю микробиологическую проверку на обширной панели микроорганизмов.

    In vivo на мышиных моделях сепсиса, вызванного S. aureus, крезомицин обеспечил 100-процентную выживаемость. На мышиных моделях нейтропенической инфекции бедра применение крезомицина снизило бактериальное бремя Cfr-экспрессирующих S. aureus, ErmA-экспрессирующих S. aureus и карбапенем-резистентных E. coli и P. aeruginosa на −4,6, −2,2, −2,6 и −2,7 log10 КОЕ соответственно.

     

    Разработка

    Исследовательскую работу по созданию крезомицина (cresomycin) возглавили Эндрю Майерс (Andrew Myers) из Гарвардского университета и Юрий Поликанов (Yury Polikanov) из Иллинойского университета в Чикаго.

    В 2021 году ученые рассказали об ибоксамицине (iboxamycin) — новом антибиотике, в котором сохранена половина химической структуры клиндамицина (clindamycin), относящегося к группе линкозамидов, тогда как вторая половина модифицирована так, чтобы более тесно, чем прародитель, связываться с мишенью в лице активного сайта бактериальной рибосомы. В итоге микроорганизм надежно теряет возможность синтезировать белки.

    Оксепанопролинамиды: новый класс полностью синтетических антибиотиков

    …против лекарственноустойчивых грамположительных и грамотрицательных бактериальных инфекций.

    В ходе вычислительного изучения конформационной структуры ибоксамицина было решено проверить, что произойдет, если модифицировать позаимствованный у клиндамицина участок — в целях создания макроцикла, который зафиксируется в наиболее благоприятной для связывания бактериальной рибосомы позиции. Эксперименты установили, что оптимальным выбором является десятичленное кольцо.

    Как менялись химические структуры макролидных антибиотиков: от клиндамицина (clindamycin) и ибоксамицина (iboxamycin) до крезомицина (cresomycin). Изображение: C&EN / BioPharma Media.

    Дальнейшие исследования в области структурной биологии выяснили, что крезомицин прочно связывается с несколькими бактериальными рибосомами, в том числе устойчивыми к лекарственным препаратам. Удивительным было наблюдать, как молекула преодолевает резистентность: в рибосомах крезомицин фактически отталкивает метильные группы, препятствующие связыванию. Это происходит, скорее всего, по той причине, что крезомицин очень тесно связывается с рибосомой, поскольку является «предварительно организованным», то есть ему не приходится тратить столько энергии, как существующим антибиотикам, на приведении в соответствие с мишенью.

    Данное исследование меняет представление о разработке новых антибиотиков: структурные изменения, вносимые в существующие антибактериальные препараты, не обязательно должны делаться с тем прицелом, чтобы затрагивать область в рибосоме, ответственную за резистентность. Похоже, при достаточно высоком сродстве к своей мишени (в данном случае каталитическому пептидилтрансферазному центру [PTC] рибосомы) противомикробное лекарство попросту вытесняет метилированный нуклеотидный остаток, виновный в устойчивости к антибиотикам.

    Связывание крезомицина (cresomycin) с рибосомой грамотрицательной бактерии Thermus thermophilus (общий вид и крупный план). Изображение: Yury Polikanov / University of Illinois Chicago (UIC).

    Уместно провести наглядную аналогию. Устойчивость к антибиотикам, нацеленным на бактериальную рибосому, развивается благодаря экспрессии генов, продуцирующих метилтрансферазы рибосомальной РНК. Эти ферменты вставляют в рибосому метильную группу: она отталкивает антибиотик, когда он пытается связаться с рибосомой. Метильная группа является своего рода крошечной канцелярской кнопкой, прикрепленной в том месте, которое надеется занять антибиотик. Но крезомицин настолько плотно и сильно связывается с рибосомой, что по сути вбивает эту кнопку вовнутрь.

    На деле всё куда как сложнее. Согласно совместной работе Майерса и Поликанова, в ходе рентгеновской кристаллографии, позволившей визуализировать рибосомы с почти атомной точностью, были обнаружены две их защитные тактики. Метильная группа не только выстраивает прямое стерическое препятствие, физически блокируя связывание, но и индуцирует конформационную перестройку сайта связывания. Ибоксамицин и, очевидно, крезомицин вытесняют метильную группу из канонического положения, тем самым лишая рибосому лекарственной устойчивости.

    Эндрю Майерс (Andrew Myers). Изображение: Stephanie Mitchell / Harvard University.
    Юрий Поликанов (Yury Polikanov). Изображение: Jenny Fontaine / University of Illinois Chicago (UIC).

    Без оглядки на многообещающее будущее крезомицина необходимо собрать больше данных о его эффективности против грамотрицательных бактерий, которые защищены внешней мембраной и являются главной проблемой мирового бремени антибиотикорезистентности. Как бы то ни было, элегантный синтетический дизайн крезомицина, базирующийся на интуитивно понятном объяснении, представляет собой захватывающий плацдарм для дальнейших разработок.

    Исследование имеет большое значение. Во-первых, оно повысило академический интерес к разработке антибиотиков. Во-вторых, крезомицин не только ингибирует синтез бактериальных белков, но и подавляет сами бактерии, в том числе резистентные.

    Существует множество соединений, ингибирующих синтез белка в бактериях. Очень немногие из них подавляют сами микроорганизмы. Из этих немногих еще меньшему их числу по силам убить бактерии внутри живого организма. И почти ни один из антибактериальных препаратов не в состоянии уничтожить в организме бактерии с множественной лекарственной устойчивостью.

    Юрий Поликанов (Yury Polikanov).

    В середине февраля 2024 года CARB-X, биофармацевтический акселератор по борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями, премировал усилия лаборатории Майерса с обещанием выдачи гранта в размере 1,2 млн долларов, которые пойдут на доклинические исследования крезомицина и других антибактериальных соединений.

    Не исключено, со временем исследователи синтезируют более подходящий, чем крезомицин, антибактериальный кандидат для последующей клинической разработки. Но уже понятно, что новинка впечатляет. Согласно экспертным оценкам, приблизительно один из тысячи экспериментальных антибиотиков доходит до того уровня, к которому вышел крезомицин, а из тех трех–четырех десятков, которые добрались до уровня крезомицина, только одному повезет получить регуляторное одобрение.

     

    Предпосылки

    Весной 2016 года американская общественность встревожилась сообщением о первом известном случае заражения микроорганизмом, устойчивым к колистину (colistin), антибиотику из разряда «последней надежды». «Супербактерия» Escherichia coli, несущая ген mcr-1, была обнаружена у 49-летней женщины, страдающей инфекцией мочевыводящих путей.

    Томас Фриден (Thomas Frieden), директор Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), сетовал, что без принятия срочных мер на государственном уровне антибиотикам наступит конец.

    Фармацевтическим компаниям разработка новых антибиотиков невыгодна, поскольку они не окупают затраты на их создание — куда прибыльнее сосредоточиться на лекарствах против хронических болезней.

    Банкротство Achaogen: показательная порка для всех антибиотиков

    Пока невозможно решить серьезную проблему с разработкой и появлением новых антибиотиков.

    Тем временем Эндрю Майерс трудился над созданием технологической платформы для ускорения разработки макролидных антибиотиков. Эти популярные противомикробные препараты, в структурной основе которых лежит крупное макроциклическое лактонное кольцо, являются одними из самых безопасных антибиотиков, но всё чаще оказываются неэффективными ввиду бактериальной резистентности.

    Метод Майерса, описанный в мае 2016 года, предполагает использование простых и коммерчески доступных химических веществ (или их производных) для создания «строительных блоков», далее собираемых в новые кольцеообразные молекулы, которые затем тестируются на их способность бороться с патогенами. Получилось синтезировать свыше 350 соединений, большинство из которых обладали противомикробной активностью, притом что два справились с клиническими изолятами, характеризующимися сложнейшими комбинациями механизмов антибиотикорезистентности.

    В постпенициллиновую эру фармацевтические компании рыскали по всему миру в поисках природных соединений, которые могли бы стать антибиотиками. В 1949 году в образце почвы на Филиппинах был обнаружен эритромицин (erythromycin), первый макролид. С неслыханно быстрым темпом в 1952 году он был одобрен для применения человеком. После этого исследователи, занимавшиеся открытием антибиотиков, часто начинали с молекулы эритромицина, прибегая к так называемому полусинтезу, когда исходная химическая структура модифицировалась, но не кардинально. Полусинтез доминировал на протяжении многих десятилетий.

    Химические структуры существующих макролидных антибиотиков — эритромицина (erythromycin), кларитромицина (clarithromycin) и азитромицина (azithromycin) — различаются совсем незначительно.

    Практический подход Майерса к созданию антибиотиков — полностью синтетический, обращающийся к конвергентной сборке молекулярных структур из простых химических «строительных блоков», или модулей. Отсутствие, как в случае полусинтеза, необходимости в химической модификации структурно сложных продуктов ферментации, уменьшает количество стадий, требуемых для создания новой молекулы, повышает выход готового продукта, позволяет собирать молекулы со структурами, недоступными полусинтезу.

    Модульность конструирования новых молекул устраняет трудности работы с эритромицином, и без того сложным природным соединением: весьма непросто провести химический процесс так, чтобы он затрагивал только нужную часть структуры, не меняя другие, — синтез с нуля позволяет изменить любое место в молекуле.

    Так, были продемонстрированы примеры синтеза не только структурных аналогов телитромицина (telithromycin) и солитромицина (solithromycin), но и гибридного скаффолда, объединяющего структурные особенности азитромицина (azithromycin) и солитромицина.

    Следует отметить, что финансирование исследований было затруднительным. Ввиду отсутствия поступлений со стороны Национальных институтов здравоохранения США (NIH) пришлось просить помощи у частных инвесторов. В 2013 году не слишком большие деньги нашлись у Исследовательского фонда Густавуса и Луизы Пфайффер, Биомедицинского акселератора Блаватника при Гарвардском университете, некоторых выпускников Гарварда.

    Эндрю Майерс (Andrew Myers). Изображение: B. D. Colen/ Harvard University.

    В марте 2015 года Майерс и сотоварищи запустил «Макроулайд фармасьютикалс» (Macrolide Pharmaceuticals) для коммерциализации своих научных изысканий. Гарвардское управление по развитию технологий сформировало надежно защищенное патентами интеллектуальное ноу-хау и выдало компании лицензию на него.

    Венчурные инвесторы сразу внесли на счет «Макроулайд» 22 млн долларов, в начале марта 2018-го вышеупоминавшийся CARB-X пообещал сумму до 6,81 млн долларов, в начале апреля того же года инвесторы пополнили копилку предприятия на 20 млн долларов.

    В 2019 году «Макроулайд» не стало: бизнес был переформатирован под задачи разработки пероральных макролидных модуляторов рибосомальных субъединиц, синтезируемых на фирменной платформе TURBO-ZM и предназначенных для лечения редких заболеваний, вызванных нонсенс-мутациями, таких, к примеру, как муковисцидоз с CFTR-мутациями класса 1, семейный аденоматозный полипоз, APC-мутантный колоректальный рак, рецессивный дистрофический буллёзный эпидермолиз. Новая компания получила название «Зикани терапьютикс» (Zikani Therapeutics). В начале апреля 2021 года «Элокс фармасьютикалс» (Eloxx Pharmaceuticals) поглотила «Зикани».

     

    Уроки

    Исследование Маейрса повторяет аналогичный технологический подход его команды к разработке новых и полностью синтетических антибиотиков тетрациклинового ряда, который по итогам привел к появлению «Тетрафейз фармасьютикалс» (Tetraphase Pharmaceuticals) в 2006 году.

    Фармацевтическое предприятие, в 2013 году ставшее публичным, смогло в конце августа 2018 года предложить инъекционный антибактериальный препарат «Ксерава» (Xerava, эравациклин) для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций. Однако появление эравациклина (eravacycline), полностью синтетического фтороциклина, оказалось недостаточным, чтобы сохранить бизнес на плаву.

    «Ксерава» (Xerava, эравациклин).
    «Ксерава»: новый антибиотик для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций

    Эравациклин относится к тетрациклиновому классу антибиотиков.

    «Тетрафейз» столкнулась с весьма низким спросом на «Ксераву»: в 2019 году он принес лишь 3,6 млн долларов. Во-первых, врачи, опасавшиеся развития бактериальной резистентности к новому антибиотику, придерживались тактики резервирования эравациклина для лечения только тяжелых случаев. Во-вторых, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) четко обозначило в инструкции по медицинскому применению эравациклина, что его следует использовать только против бактерий, чувствительных к препарату.

    В конце июля 2020 года, через пару лет после дебюта «Ксеравы», «Тетрафейз» была вынуждена себя продать «Ла Хойя фармасьютикал» (La Jolla Pharmaceutical) за 43 млн долларов, плюс обещания выплатить еще до 16 млн долларов в случае достижения определенного объем продаж эравациклина в США. Предложенная сумма не шла ни в какое сравнение с рыночной стоимостью компании, которая на пике достигала 1,8 млрд долларов.

    Закату бизнеса «Тетрафейз» предшествовали две провальных попытки лечения осложненных инфекций мочевыводящего тракта: ни пероральная версия эравациклина, ни оригинальная внутривенная с этим не справились. Обе неудачи, случившиеся в начале сентября 2015 года и середине февраля 2018-го, повлекли за собой обрушение биржевых котировок «Тетрафейз» на 80% и 50%.

    Но и в новых руках эравациклин долго не удержался: в конце августа 2022-го, опять же через два года, «Ла Хойя» перешла в собственность многопрофильной холдинговой «Инновива» (Innoviva).

    Наглядная демонстрация того, как быстро бактерии развивают антибиотикорезистентность. Кишечная палочка (Escherichia coli), помещенная в питательную среду с постепенно увеличивающимся (от краев к центру) градиентом (дозой) антибиотика, накапливала мутации, по итогам всего за 10 дней приобретя лекарственную устойчивость к самым высоким концентрациям антибактериального препарата. Видео: Science. 2016 Sep 9;353(6304):1147-51.
  • «Онивайд»: продление жизни при метастатическом раке поджелудочной железы

    «Онивайд»: продление жизни при метастатическом раке поджелудочной железы

    Главное

    «Онивайд» (Onivyde, иринотекан в пегилированной липосомальной рецептуре) отныне можно применять для первоочередного лечения метастатической протоковой аденокарциномы поджелудочной железы у взрослых пациентов. Препарат назначается в комбинации с оксалиплатином, фторурацилом и лейковорином (схема NALIRIFOX).

    Соответствующее разрешение выдано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в середине февраля 2024 года.

    Химиотерапевтическое лекарственное сочетание продлевает общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования по сравнению с применением наб-паклитаксела с гемцитабином.

    Следует понимать, что рак поджелудочной железы по-прежнему остается фактически недосягаемым ни для какого фармакологического лечения, и потому продление жизни при назначении «Онивайда» получилось относительно скромным. Тем не менее любые успехи в лечении этого очень агрессивного онкологического заболевания следует воспринимать с воодушевлением.

    «Онивайд» дебютировал в конце октября 2015 года для лечения метастатической аденокарциномы поджелудочной железы, которая прогрессировала после терапии с использованием гемцитабина. Препарат применяется в комбинации с фторурацилом и лейковорином (схема NALIRIFOX).

    Французская «Ипсен» (Ipsen) занимается коммерциализацией «Онивайда» в США, «Лаборатории Сервье» (Les Laboratoires Servier) торгует им в остальных странах, кроме Тайваня, где реализация препарата отдана «Фармаэнджин» (PharmaEngine).

    «Онивайд» (Onivyde, липосомальный иринотекан)

     

    «Онивайд»: механизм действия

    Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, самый распространенный тип рака поджелудочной железы, остается одной из самых смертоносных злокачественных опухолей: пятилетняя выживаемость при заболевании с отдаленными метастазами составляет всего 3% [1] [2].

    В последнее десятилетие две комбинированные химиотерапевтические схемы — квадруплет фторурацила (fluorouracil), лейковорина (leucovorin), иринотекана и оксалиплатина (oxaliplatin) [FOLFIRINOX] и дублет наб-паклитаксела (nab-paclitaxel) и гемцитабина (gemcitabine) — стали стандартом первой линии лечения протоковой аденокарциномы поджелудочной железы [3] [4] [5]. Однако эти схемы никогда не сравнивались напрямую, что оставляет неопределенность в отношении выбора оптимального варианта терапии.

    Ингибиторы иммунных контрольных точек (ИИКТ) продемонстрировали лишь частичную пользу (за исключением рака поджелудочной железы с высокой микросателлитной нестабильностью [MSI-H/dMMR]), и несмотря на большой интерес к использованию геномного профилирования для улучшения клинических исходов, относительно небольшое количество пациентов пригодны для молекулярно-таргетированного лечения [6] [7] [8].

    Плохой прогноз и решительно недостаточное количество вариантов лечения, которые были бы доступны большинству пациентов с раком поджелудочной железы, подчеркивают необходимость дальнейших исследований для сравнения эффективных и переносимых новых подходов к лечению, а также для максимизации преимуществ цитотоксических химиотерапевтических схем.

    Иринотекан (irinotecan, CPT-11), полусинтетический аналог цитотоксического алколоида камптотецина (camptothecin) с противоопухолевой активностью, является хорошо зарекомендовавшим себя лекарственным средством при раке поджелудочной железы [9] [10] [11] [12].

    Во время S-фазы клеточного цикла иринотекан избирательно стабилизирует ковалентные комплексы топоизомеразы I — ДНК, ингибируя рециклирование одноцепочечных разрывов ДНК, опосредованных топоизомеразой I, и вызывая летальные двухцепочечные разрывы ДНК, когда комплексы попадают в механизм репликации ДНК. В итоге иринотекан препятствует процессу репликации клеток, сдерживая рост опухоли [13] [14].

    В организме иринотекан метаболизируется с образованием активного метаболита SN−38, который по своей активности многократно превосходит исходную молекулу [15].

    Химиотерапевтический лекарственный препарат «Онивайд» (Onivyde, MM-398, PEP02) представляет собой изотоническую дисперсию липосом. Каждая из липосом, будучи однослойным сферическим пузырьком диаметром около 110 нм с липидным бислоем, заключает в себе водное пространство, содержащее приблизительно 80 тыс. молекул иринотекана в гелеобразном или осажденном состоянии в виде октасульфатной соли сахарозы. Липосомальная инкапсуляция защищает иринотекан от раннего превращения в активный метаболит (SN-38), а пегилирование предотвращает быстрое выведение липосом из организма. Всё это способствует эффективной доставке химиотерапевтического соединения в цитозоль из эндосомного отдела клетки [22] [23] [24] [20].

    Опухоли поджелудочной железы окружены плотной стромой, которая почти непроницаема. Строма регулирует среду вокруг опухоли, стимулирует ее рост и защищает от проникновения лекарственных молекул. Относительное отсутствие большого количества кровеносных сосудов препятствует должному поступлению противораковых препаратов к злокачественным клеткам [16] [21].

    Благодаря макромолекулярному липосомальному носителю «Онивайда» указанная проблема частично преодолевается. Липосомы характеризуются преимущественным накоплением в опухолях в результате эффекта повышенной проницаемости и удержания (ERP), — который объясняется аномальной негерметичной сосудистой сетью опухоли, допускающей экстравазацию макромолекул, и дефектным лимфатическим дренажем, который способствует удержанию этих молекул в микроокружении опухоли [17], — тем самым обеспечивая устойчивое высвобождение в месте опухоли, имитирующее метрономическое дозирование. Создается большое депо иринотекана только в опухоли, приводящее к продолжительной экспозиции SN−38 [18] [19] [20].

    Фармакокинетические характеристики липосомальной формуляции иринотекана существенно улучшены в сравнении с таковыми у обычного иринотекана. Так, если клиренс иринотекана из плазмы происходит в течение 8 часов, то «Онивайд» остается в циркуляторном русле свыше 50 часов. Клиренс иринотекана из опухоли осуществляется в течение 24 часов, «Онивайда» — 168 часов. В итоге доза «Онивайда» может быть снижена в 5 раз при сохранении такого же уровня экспозиции, как у иринотекана, что приводит к уменьшению токсичного действия последнего [18].

    Французская «Ипсен» (Ipsen) завладела «Онивайдом», после того как в начале 2017 года купила его у «Мерримак фармасьютикалс» (Merrimack Pharmaceuticals), испытывающей трудности с бизнесом.

     

    Клинические подробности

    Клиническое исследование NAPOLI 3 (NCT04083235) фазы III (рандомизированное, открытое, с группой активного сравнения, многоцентровое, международное) охватило взрослых пациентов (n=770) с прежде нелеченной метастатической протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.

    Участникам назначали либо пегилированный липосомальный иринотекан на фоне химиотерапевтического режима FOLFOX (фторурацил + лейковорин + оксалиплатин) — схема NALIRIFOX, либо «Абраксан» (Abraxane, наб-паклитаксел) с гемцитабином — до момента прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности.

    Первичная конечная точка эффективности лечения метастатической протоковой аденокарциномы поджелудочной железы была установлена общей выживаемостью (OS). Среди вторичных конечных точек: выживаемость без прогрессирования (PFS) и частота общего ответа (ORR).

    По прошествии медианных 16,1 месяца (13,4–19,1) наблюдений показатель OS вышел к медианным 11,1 месяца (95% ДИ [здесь и далее]: 10,0–12,1) в группе «Онивайда» — против 9,2 месяца (8,3–10,6) в группе наб-паклитаксела с гемцитабином. Риск смерти снизился на относительных 17%: отношение риска (hazard ratio, HR) 0,83 (0,70–0,99; p=0,036).

    Общая выживаемость на протяжении 12 месяцев составила 46% (41–51) против 40% (35–44), в течение 18 месяцев — 26% (21–32) против 19% (15–24).

    Показатель PFS получился равным медианных 7,4 месяца (6,0–7,7) — против 5,6 месяца (5,3–5,8). Риск прогрессирования заболевания или смертельного исхода снизился на 31%: HR 0,69 (0,58–0,83; p<0,0001).

    Выживаемость без прогрессирования на протяжении 12 месяцев составила 27% (22–33) против 14% (10–19), в течение 18 месяцев — 11% (11–17) против 4% (0,5–12).

    Показатель ORR определился на уровне 42% (37–47) — против 36% (31–41). Медианная продолжительность ответа (DoR): 7,3 месяца (5,8–7,6) — против 5,0 месяца (3,8–5,6).

    Терапевтическая схема NALIRIFOX характеризовалась известными нежелательными явлениями (НЯ) со стороны отдельных лекарственных компонентов.

    Среди наиболее распространенных НЯ тяжелой или жизнеугрожающей степени выраженности, развившихся на фоне лечения: диарея (у 20% пациентов в группе «Онивайда» — против 5% в контрольной группе), гипокалиемия (15% против 4%), нейтропения (14% против 25%), тошнота (12% против 3%), анемия (11% против 17%), снижение количества нейтрофилов (10% против 14%).

    По причине НЯ лечение прекратили 25% пациентов, получавших «Онивайд», — против 23% в контрольной группе, снизили дозу 54% против 49%.

    Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Онивайд» снабжена «чернорамочным» предупреждением о рисках тяжелой, жизнеугрожающей или летальной нейтропении (нейтропеническая лихорадка или сепсис) и тяжелой диареи.

    В предшествовавшем клиническом исследовании NCT02551991 фазы I/II первоочередное применение схемы NALIRIFOX для лечения метастатического рака поджелудочной железы вывело OS и PFS к медианным 12,6 месяца (8,7–18,7) и 9,2 месяца (7,7–12,0).

    Согласно регистрационному клиническому исследованию MPACT (NCT00844649) фазы III, первоочередное назначение наб-паклитаксела с гемцитабином обеспечило OS и PFS на уровне медианных 8,5 месяца (7,9–9,5) и 5,5 месяца (4,5–5,9). Долгосрочные наблюдения установили, что в живых на протяжении 3 и более лет остались лишь 4% пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы. 

    ☆∘☆∘☆

  • Селаделпар для лечения первичного билиарного холангита

    Селаделпар для лечения первичного билиарного холангита

    Главное

    Селаделпар (seladelpar) — новый лекарственный препарат, предназначенный для лечения первичного билиарного холангита (ранее именовался первичным билиарным циррозом).

    Селаделпар, разработанный «Симабей терапьютикс» (CymaBay Therapeutics), представляет собой мощный селективный агонист дельта-рецептора, активируемого пероксисомными пролифераторами (PPARδ). Нормализация биомаркеров холестаза вкупе с ослаблением выраженности зуда, обеспечиваемые селаделпаром, представляют собой явное изменение в парадигме лечения этого аутоиммунного заболевания печени.

    К середине августа 2024 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) вынесет регуляторный вердикт на предмет одобрения селаделпара.

    На первую половину 2024 года запланирована отправка регистрационного досье селаделпара в Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA).

    Согласно отраслевым прогнозам, селаделпар, если будет одобрен, способен выйти на уровень ежегодного заработка в 650 млн долларов, а пиковых 2,9 млрд долларов достичь к 2036 году. Оптимистичные предположения отталкиваются от допущения, что значительная часть пациентов, принимающих препарат «Окалива» (Ocaliva, обетихолевая кислота), перейдет на селаделпар или будет использовать его в качестве дополнительного лечения. Но это непростая задача, ведь обетихолевая кислота (obeticholic acid) в течение ближайших восьми лет лишится патентной защиты, что породит ее генерические клоны.

    Список предполагаемых брендовых названий селаделпара включает следующие торговые наименования: «Ливделзи» (Lyvdelzi, Livdelzi), «Делвифай» (Delvyfy), «Эпделзик» (Epdelziq), «Делселзо» (Delselzo), «Годейо» (Godeyo), «Говейо» (Goveyo).

    В середине февраля 2024 года «Гилеад сайенсиз» (Gilead Sciences) договорилась о покупке «Симабей» за 4,3 млрд долларов наличными. Сделка будет закрыта в первом квартале 2024 года.

    «Ливделзи» (Livdelzi, селаделпар)

     

    Селаделпар: механизм действия

    Первичный билиарный холангит — редкое прогрессирующее аутоиммунное заболевание печени, при котором негнойный холангит (воспаление жёлчных протоков) по неизвестной причине поражает преимущественно междольковые жёлчные протоки, что приводит к портальной гипертензии и циррозу печени [1] [2].

    Первичным билиарным холангитом страдают в основном женщины старше 40 лет [3]. Заболеваемость составляет 0,33–5,8 на 100 тыс. человеко-лет, распространенность — 1,91–40,2 на 100 тыс. человек [4].

    Патогенез первичного билиарного холангита изучен не до конца и, по-видимому, включает генетическую предрасположенность и факторы окружающей среды [5] [6] [7].

    Холестатическое поражение печени характеризуется различной скоростью иммуноопосредованного разрушения внутрипеченочных жёлчных протоков, сопровождающегося портальным воспалением [8] [9] [10] [11] [12]. Дуктопения (потеря жёлчных протоков) приводит к холестазу (нарушению оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку) и гепатоцеллюлярному повреждению, прогрессирующему поражению печени с развитием фиброза, конечной стадии болезни печени, печеночной недостаточности [13] [12] [14] [15]. Независимо от стадии заболевания многие люди испытывают значительное ухудшение качества жизни, особенно из-за утомляемости и зуда [2] [8] [14].

    Первичный билиарный холангит ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями, такими как склеродермия, синдром Шегрена, саркоидоз, аутоиммунный гепатит.

    В отличие от других причин цирроза, портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода могут развиваться до появления цирроза [10] [11].

    Гистологическое повреждение, характеризующееся гранулематозным лимфоцитарным холангитом, ассоциировано с ненормальными печеночными пробами, включая повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы (СЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), активности аминотрансфераз и общего билирубина [16]. Эти биохимические показатели болезни коррелируют с тяжестью течения первичного билиарного холангита, эффективностью его лечения и исходами [17] [18] [19] [20] [21].

    Уровень СЩФ как минимум в 1,67 раза выше верхней границы нормы (ВГН) и уровень общего билирубина выше ВГН служат суррогатными показателями активности заболевания, ассоциированы с риском прогрессирования болезни, с достаточной вероятностью предсказывают клиническую пользу лечения [18] [22]. Продемонстрировано, что исходы улучшаются при нормализации уровней СЩФ и общего билирубина [20].

    Лечение первичного билиарного холангита обращается к назначению урсодезоксихолевой кислоты с последующим, если биохимический ответ недостаточен, добавлением обетихолевой кислоты или фибратов (например, безафибрата, фенофибрата) [10] [11] [12] [23]. Терапии усталости не предусмотрено, а зуд лечится с переменным успехом [24]. Многим пациентам в конечном итоге может потребоваться трансплантация печени [25] [12] [14].

    Селаделпар (seladelpar, MBX-8025) — мощный селективный агонист дельта-рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами (PPARδ), снижающий уровень биохимических маркеров холестаза, повреждения печени и ее воспаления [26] [27] [28].

    PPARδ, активируемый жирными кислотами транскрипционный фактор, участвует в метаболизме жирных кислот и воспалении [29] [30] [31]. В печени гены, регулируемые PPARδ, экспрессируются в гепатоцитах, холангиоцитах, клетках Купфера и звёздчатых клетках [32] [33]. PPARδ играет критическую роль в гомеостазе жёлчных кислот и оказывает противофиброзное действие [34] [29] [30] [31] [35].

    Агонизм PPARδ ассоциирован со снижением синтеза жёлчных кислот, подавлением воспалительных цитокинов, ингибированием пролиферации и активации звёздчатых клеток.

    Оригинатором селаделпара является «Орто-МакНил-Янссен фармасьютикалс» (Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals), подразделение «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson), которое в августе 2006 года лицензировало молекулу «Симабей терапьютикс» (CymaBay Therapeutics), на тот момент называвшейся «Метаболекс» (Metabolex).

     

    Селаделпар: эффективность и безопасность лечения первичного билиарного холангита

    «Симабей терапьютикс» (CymaBay Therapeutics) провела селаделпар (seladelpar) через два клинических испытания фазы III, а также продолжает осуществлять долгосрочную проверку безопасности и эффективности лечения первичного билиарного холангита в рамках пятилетнего клинического исследования ASSURE (NCT03301506) фазы III.

    Запущено трехлетнее клиническое исследование AFFIRM (NCT06051617) фазы III среди пациентов с первичным билиарным холангитом и компенсированным циррозом: проверяется гипотеза, способен ли селаделпар отсрочить время до наступления одного из следующих событий — смерть по любой причине, трансплантация печени, балл по шкале MELD ≥ 15, требующий лечения асцит, госпитализация по причине эзофагита или варикозного расширения вен желудка.

     

    ENHANCE и RESPONSE

    Клинические исследования ENHANCE (NCT03602560) и RESPONSE (NCT04620733) фазы III (рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, многоцентровые, международные) охватили взрослых пациентов (n=265 и n=193) с первичным билиарным холангитом с недостаточным ответом на назначение урсодезоксихолевой кислоты или ее непереносимостью.

    Среди основных требований: уровень сывороточной щелочной фосфатазы (СЩФ) как минимум в 1,67 раза выше верхней границы нормы, несмотря на назначение урсодезоксихолевой кислоты на протяжении хотя бы 12 месяцев.

    Испытуемые получали ежедневно перорально плацебо или селаделпар в дозе 5 мг (только в ENHANCE) или 10 мг — на протяжении 3 или 12 месяцев в ENHANCE и RESPONSE соответственно.

    Композитная первичная конечная точка эффективности лечения первичного билиарного холангита была установлена пропорцией пациентов, ответивших на терапию. Ответ фиксировался при удовлетворении всем следующим критериям: снижение уровня СЩФ ниже предела с максимумом в 1,67 раза выше верхней границы нормы, не менее чем 15-процентное падение уровня СЩФ, снижение уровня общего билирубина ниже верхней границы нормы.

    К указанному показателю эффективности вышли 78% и 62% пациентов в группах, получавших 10 мг селаделпара, — против 13% и 20% в группах плацебо (p<0,0001).

    Антихолестатический эффект селаделпара подтвердился нормализацией уровня СЩФ (не выше верхней границы нормы) у 27% и 25% больных — против 0% в контрольных группах (p<0,0001).

    Снижение уровня СЩФ составило 44% и 42% — против 4% (p<0,0001).

    Применение селаделпара привело к значительному улучшению сывороточных биомаркеров повреждения печени и липидного профиля, таких как АЛТ, ГГТ, холестерин ЛПНП, триглицериды.

    Назначение селаделпара обеспечило ослабление зуда: среди пациентов с зудом умеренно-тяжелой степени выраженности (балл ≥ 4 по числовой рейтинговой шкале) его снижение составило 3,1 и 3,2 пункта (после 3 и 6 месяцев лечения в ENHANCE и RESPONSE) — против снижения на 1,6 и 1,7 пункта в группах плацебо (p=0,02 и p<0,005).

    Профиль безопасности селаделпара не характеризовался какими-либо серьезными нежелательными явлениями (НЯ), на которые следовало бы обратить особое внимание.

  • «Зелсувми»: новый способ лечения контагиозного моллюска

    «Зелсувми»: новый способ лечения контагиозного моллюска

    Главное

    «Зелсувми» (Zelsuvmi, бердазимер) — новый лекарственный препарат, предназначенный для лечения контагиозного моллюска у взрослых и детей (в возрасте от одного года).

    «Зелсувми», сделанный в виде 10,3-процентного геля, наносится на пораженные участки ежедневно — на протяжении максимум 12 недель. Перед нанесением лекарства его следует приготовить, смешав содержимое двух комплектных тюбиков: в одном находится бердазимер, в другом — вспомогательный гидрогель.

    Бердазимер (berdazimer), продвигаемый «Лиганд фармасьютикалс» (Ligand Pharmaceuticals), одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в начале января 2024 года.

    «Икант»: лечение контагиозного моллюска, бородавок и кондилом

    Кантаридин поможет избавиться от распространенных вирусных поражений кожи.

     

    «Зелсувми»: механизм действия бердазимера

    Оксид азота (II) располагает такими терапевтически полезными свойствами, как иммунная модуляция короткого действия и прямая противомикробная активность широкого спектра действия, — всё это обеспечивает местный иммунитет против чужеродных организмов [1].

    У оксида азота имеются регуляторные функции, влияющие на NF-κB, иммуномодуляцию, воспаление, выработку цитокинов и апоптоз — вероятно, через S-нитрозилирование белков [2].

    Оксид азота также обладает цитотоксическими функциями, которые влияют на репликацию вирусов посредством реактивных молекул кислорода и/или азота [1].

    Таким образом, местное применение оксида азота несет с собой примечательный терапевтический потенциал. Однако невозможность хранить и безопасно доставлять стабильную форму оксида азота к месту инфекции или воспаления ограничивает развитие подобного способа лечения [3].

    Бердазимер (berdazimer, SB206, NVN1000) представляет собой топический лекарственный препарат, сделанный по фирменной технологии Nitricil, реализованный в виде геля и высвобождающий оксид азота.

    Для высвобождения оксида азота и непосредственно перед применением следует смешать два компонента: бердазимер натрия и гидрогель. Последний способствует высвобождению оксида азота из макромолекулы первого, которая состоит из полисилоксановой полимерной основы с ковалентно связанными N-диазениумдиолатами, являющимися донорами оксида азота. Оксид азота стабильно высвобождается и целенаправленно поступает в кожу, что сводит к минимуму системное воздействие [1].

    Механизм действия бердазимера против вируса контагиозного моллюска связан, скорее всего, с нитрозилированием белков и модуляцией NF-κB [1] [2] [3] [4].

    Бердазимер разработан «Нован» (Novan), которая в середине июля 2023 года обанкротилась и в конце сентября того же года продала почти все свои активы «Лиганд фармасьютикалс» (Ligand Pharmaceuticals). Последняя зарабатывает на роялти от реализации лекарственных средств других фармпредприятий: в ее портфеле собрано свыше 85 коммерциализированных препаратов и экспериментальных проектов.

    «Зелсувми» (Zelsuvmi, бердазимер)

     

    «Зелсувми»: эффективность и безопасность бердазимера

    Клинические исследования B-SIMPLE4 (NCT04535531), B-SIMPLE2 (NCT03927703) и B-SIMPLE1 (NCT03927716) фазы III (рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые, многоцентровые) пригласили пациентов (n=891, 355, 352) в возрасте 6 месяцев и старше, страдающих контагиозным моллюском (число поражений от 3 до 70).

    Среди основных характеристик участников: 96% были в возрасте 2–17 лет, 51% мужчин, среднее число моллюсковых поражений — 20.

    Испытуемым назначали плацебо или бердазимер — их следовало наносить ежедневно на протяжении максимум 12 недель.

    К первичной конечной точке эффективности лечения, заявленной полным устранением всех очагов поражения контагиозным моллюском по прошествии 12 недель, вышли 32%, 30% и 26% участников, получавших бердазимер в B-SIMPLE4, B-SIMPLE2 и B-SIMPLE1, — против 20%, 20% и 22% в группах плацебо.

    После 8 недель моллюсковые поражения полностью исчезли у 20% и 14% пациентов в группах бердазимера в B-SIMPLE4 и B-SIMPLE2 — против 12% и 6% в контрольных группах.

    Бердазимер характеризовался приемлемой переносимостью. Среди наиболее распространенных нежелательных явлений при назначении бердазимера: болевые ощущения (в том числе жжение и покалывание) у 19% пациентов, покраснение (12%), зуд (6%) — все они носили в основном легко-умеренную степень выраженности.

  • Comanche Biopharma: новаторское лечение преэклампсии

    Comanche Biopharma: новаторское лечение преэклампсии

    Главное

    Биотехнологический стартап «Команчи байофарма» (Comanche Biopharma) разрабатывает экспериментальное лечение преэклампсии.

    В середине января 2024 года «Команчи» закрыла раунд B венчурного финансирования, в котором привлекла 75 млн долларов. Всего же предприятие с момента своего основания в 2020 году получило инвестиционных вливаний на сумму 111,1 млн долларов.

    Исполнительным директором «Команчи» является Скотт Джонсон (Scott Johnson), соучредитель компании и в прошлом сооснователь «Зе Медисинс компани» (The Medicines Company), которую за 9,7 млрд долларов купила «Новартис» (Novartis), взамен завладевшая РНК-интерференционным препаратом инклисиран (inclisiran) для более чем эффективного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

    «Леквио» / «Сибрава»: новейшее лекарство от «очень плохого» холестерина

    Две инъекции инклисирана в год — и о высоком холестерине можно забыть.

     

    Что такое преэклампсия

    Преэклампсия — распространенное и серьезное осложнение беременности, которое поражает до 8% беременных во всем мире.

    Преэклампсия приводит к целому ряду осложнений как у матери, так и у ребенка, включая поражение многих органов, судороги и преждевременные роды.

    Более того, у женщин, перенесших преэклампсию, сразу и на всю жизнь в три–пять раз повышается риск нежелательных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт или инсульт.

    Оценочно в мире ежегодно из-за этого осложнения беременности умирает 80 тыс. матерей и 500 тыс. плодов и новорожденных. Преэклампсия в непропорционально большой степени затрагивает темнокожих, резидентов стран с низким и средним уровнем дохода, а также сельских жителей.

    Признаки и симптомы преэклампсии варьируют: высокое кровяное давление, острое повреждение почек, отеки рук и лица, сильные головные боли, изменения зрения и боли в животе.

    Лечение преэклампсии неспецифическое: тщательный контроль артериального давления и уровня белка в моче, постельный режим, прием гипотензивных лекарственных средств. Сейчас единственным надежным способом лечения преэклампсии является родоразрешение.

     

    CBP-4888: механизм действия

    CBP-4888 представляет собой комбинацию фиксированных доз двух дуплексных олигонуклеотидов малой интерферирующей РНК (миРНК), таргетированных на мРНК-изоформы растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) в плаценте.

    CBP-4888, обращающийся к терапевтической модальности РНК-интерференции, малых интерферирующих РНК (миРНК), снижает выработку растворимой плацентарной sFlt-1. Считается, что избыток этого белка, попадающего в кровь, является основной причиной преэклампсии. CBP-4888 должен облегчать симптомы преэклампсии, включая высокое кровяное давление и повреждение почек и печени, — всё для того, чтобы позволить безопасно продлить беременность.

    Подкожно вводимый экспериментальный препарат CBP-4888 проходит клиническое исследование NCT05881993 фазы I (рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое), которое оценивает его безопасность, переносимость и фармакокинетику среди здоровых небеременных женщин.

    На конец 2024 года к запуску намечено клиническое испытание, которое проверит безопасность и эффективность CBP-4888 среди беременных пациенток с преэклампсией.

     

    Предполагаемый патогенез преэклампсии

    Плацентация млекопитающих требует обширного ангиогенеза для создания подходящей сосудистой сети, снабжающей плод кислородом и питательными веществами. В развивающейся плаценте вырабатываются различные проангиогенные (VEGF, PlGF) и антиангиогенные факторы (sFlt-1), и баланс между ними важен для нормального развития плаценты. Повышенная выработка антиангиогенных факторов нарушает этот баланс и приводит к системной эндотелиальной дисфункции, характерной для преэклампсии.

    sFlt-1 (sVEGFR-1) — естественный циркулирующий антагонист фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Последний, будучи эндотелий-специфическим митогеном, играет ключевую роль в развитии ангиогенеза [1] [2]. Его активность опосредуется главным образом взаимодействием с двумя высокоаффинными рецепторными тирозинкиназами: VEGF-рецептором 1 (VEGFR-1, Flt-1) и VEGF-рецептором 2 (VEGFR-2, KDR, Flk-1), — которые избирательно экспрессируются на поверхности эндотелиальных клеток сосудов.

    VEGFR-1 представлен в двух изоформах: трансмембранной и растворимой sFlt-1 (sVEGFR-1).

    Плацентарный фактор роста (PlGF) — еще один представитель семейства VEGF, который вырабатывается преимущественно в плаценте. Он также связывается с рецептором VEGFR-1.

    sFlt-1 антагонизирует проангиогенную биологическую активность циркулирующих VEGF и PlGF, связываясь с ними и препятствуя их взаимодействию с эндогенными рецепторами. Повышенная плацентарная экспрессия и секреция sFlt-1 играет, по-видимому, центральную роль в патогенезе преэклампсии, если судить по обширному ряду наблюдений [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13].

    Введение sFlt-1 беременным крысам вызывало альбуминурию, гипертонию и уникальные патологические изменения почек (гломерулярный эндотелиоз).

    Трансгенная сверхэкспрессия sFlt-1 в мышиных плацентах приводила к нарушению ремоделирования спиральных артерий и ограничению роста плода, что сопровождалось материнской гипертонией и протеинурией [14].

    In vitro устранение sFlt-1 из супернатантов культуры преэкламптических тканей восстанавливало эндотелиальную функцию и ангиогенез до нормального уровня. И наоборот, экзогенное введение VEGF и PlGF отменяло антиангиогенное состояние, вызванное избытком sFlt-1. У беременных мышей сверхэкспрессия sFLT1 приводила к чувствительность к ангиотензину II и гипертонии — посредством нарушения активности эндотелиальной синтазы оксида азота.

    По сравнению с нормотензивным контролем у женщин с преэклампсией повышен уровень циркулирующего sFlt-1 и снижены уровни свободных VEGF и PlGF. Исследования с использованием консервированных сывороток показали, что у преэкламптических женщин уровни PlGF и VEGF снижаются задолго до начала клинических проявлений заболевания [11] [15] [16] [17] [18] [19] [20].

    Так, во вложенном исследовании случай–контроль с использованием консервированных сывороток для измерения сывороточных уровней sFlt-1, PlGF и VEGF в период беременности было установлено, что изменения sFlt-1 являются прогностическими для последующего развития преэклампсии. Уровень sFlt-1 вырастал во время беременности у всех женщин. Однако, по сравнению с нормотензивной группой контроля, у тех женщин, у которых впоследствии развилась преэклампсия, данное увеличение отмечалось раньше (на 21–24-й неделе против 33–36-й) и достигло более высоких уровней. Значительная разница в концентрации сывороточного sFlt-1 между двумя группами была очевидна за 5 недель до начала клинических проявлений преэклампсии. Уровни PlGF и VEGF снижались одновременно с повышением уровня sFlt-1, что могло частично относиться к связыванию sFlt-1 [11].

    В другом исследовании концентрация sVEGFR-1 коррелировала с ростом тяжести заболевания: концентрация sVEGFR-1 была выше у женщин с тяжелой или ранней (< 34 недель) преэклампсией, чем у женщин с легкой или поздней преэклампсией. Более того, у женщин с преэклампсией уровень sVEGFR-1 был выше, чем у женщин с нормальным давлением за 2–5 недель до начала клинических проявлений заболевания [8].

    Изменения как sFlt1, так и PlGF коррелируют с неблагоприятными материнскими и неонатальными исходами, связанными с преэклампсией [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27].

    Совокупный массив наблюдений позволяет предположить важную роль sFlt-1 и связанных с ним ангиогенных факторов в патогенезе, по крайней мере, некоторых признаков преэклампсии [28]. Тем не менее пусковой механизм повышенной выработки sFlt-1 плацентой неизвестен.

    Наиболее вероятным триггером является плацентарная ишемия [29]. In vitro плацентарные цитотрофобласты обладают уникальным свойством усиливать выработку sFlt-1 при снижении доступности кислорода [30]. Повышенная экспрессия факторов, индуцируемых гипоксией (HIF), в преэкламптических плацентах согласуется с этой гипотезой [31]. Неизвестно, является ли усиленная секреция sFlt-1 причиной ранних аномалий развития плаценты, характерных для преэклампсии, или это вторичный ответ на ишемию плаценты, вызванный каким-либо другим фактором. Генетические факторы также могут играть роль в избыточной продукции sFlt-1, влияет и размер плаценты (например, многоплодная беременность) [32].

    Экспериментальные исследования на животных показали, что sFlt-1 приводит к усиленному окислительному стрессу, который, в свою очередь, негативно влияет на ворсинчатый ангиогенез и повышает чувствительность к вазопрессорам, таким как ангиотензин II. Другими словами, эндотелиальная дисфункция, вторичная по отношению к аномальному антиангиогенному состоянию, может быть первичным событием, приводящим к вазопрессорной чувствительности и гипертонии [3].

    Не исключено, вторичные, контррегуляторные (агонистические) системы также могут играть определенную роль. Так, например, ассоциированное с преэклампсией нарушение функции почек в виде гломерулярного эндотелиоза приводит к умеренному снижению скорости клубочковой фильтрации (GFR) и почечного кровотока [3]. Изменения в ренин-ангиотензиновой системе, такие как подавление активности ренина в плазме крови у женщин с преэклампсией, согласуются с задержкой объема натрия [33]. Эта последовательность событий, аналогичная той, что наблюдается у небеременных пациенток с гломерулонефритом, также может способствовать развитию материнской гипертонии.

    Измерение соотношения sFlt-1:PlGF в сыворотке крови — полезный тест для исключения преэклампсии у женщин с подозрением на нее [34] [35]. У беременных женщин с гипертонией высокое соотношение sFlt-1:PlGF в плазме позволяет выявить тех, кто подвержен риску родоразрешения в течение 2 недель из-за тяжелой преэклампсии [22] [36].

    Крупное проспективное исследование подтвердило прогностическую значимость соотношения sFlt-1:PlGF в этой популяции, отметив, эта оценка превосходит все другие стандартные тесты для прогнозирования преэклампсии с тяжелыми признаками в течение 2 недель после родов [36].

    В середине мая 2023 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование соотношения sFlt-1:PlGF для оценки риска у женщин с одноплодной беременностью сроком от 23+0 до 34+6/7 недель, госпитализированных по поводу гипертонического расстройства беременности (преэклампсия, хроническая гипертония с сочетанной преэклампсией или без нее, гестационная гипертония) для прогнозирования прогрессирования преэклампсии с тяжелыми проявлениями [37].

    В будущем аферез или препараты, снижающие уровень sFlt-1 или повышающие уровень PlGF, могут быть полезны для профилактики или лечения преэклампсии [38] [39] [40] [41] [42].

    Назначение низких доз аспирина оказалось высокоэффективной терапией у лиц с низким уровнем PlGF, измеренным в первом триместре беременности [43]. Исследования клеточных культур показали, что аспирин ингибирует выработку sFlt-1 и обращает вспять ангиогенный дисбаланс, отмечаемый в преэкламптических плацентах [44].

    Экспериментальная РНК-интерференционная терапия против sFlt-1 продемонстрировала свою эффективность в моделях преэклампсии у нечеловеческих приматов [27].

  • Aiolos Bio: лечение тяжелой астмы двумя инъекциями в год

    Aiolos Bio: лечение тяжелой астмы двумя инъекциями в год

    Главное

    В конце октября 2023 года на биотехнологическую сцену вышел стартап «Айолос байо» (Aiolos Bio), располагающий венчурным финансированием в размере 245 млн долларов.

    В руках «Айолос» находится экспериментальный препарат AIO-001, предназначенный для лечения умеренно-тяжелой астмы и готовящийся к прохождению клинических испытаний фазы II.

    AIO-001 (SHR-1905), в августе 2023 года лицензированный у китайской «Цзянсу Хэнжуй фармасьютикалс» (Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals), представляет собой моноклональное антитело против тимусного стромального лимфопоэтина (TSLP).

    Ключевым коммерческим преимуществом AIO-001 является то, что это лекарство можно подкожно вводить всего лишь два раза в год.

    В начале января 2024 года «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) объявила о покупке «Айолос» за авансовых 1 млрд долларов, плюс до 400 млн долларов по мере развития проекта. Британский фармгигант также будет отдавать определенное роялти от реализации готового препарата оригинатору в лице «Цзянсу Хэнжуй». Заявлено, что AIO-001 также будет изучаться в лечении других воспалительных заболеваний, включая хронический риносинусит с полипами носа. В 2022 году респираторный бизнес лекарств и вакцин «ГлаксоСмитКляйн» заработал приблизительно 11 млрд фунтов (14 млрд долларов).

    В конце 2021 года был одобрен первый противоастматический препарат, таргетированный на TSLP, — «Тезспире» (Tezspire, тезепелумаб). Моноклональное антитело тезепелумаб (tezepelumab), разработанное «Амджен» (Amgen) и «АстраЗенека» (AstraZeneca), ориентировано на дополнительное поддерживающее лечение тяжелой астмы и требует подкожных инъекций каждые 4 недели.

    «Тезспире»: эффективное лечение тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы

    Тезепелумаб — противоастматический лекарственный препарат Amgen и AstraZeneca с совершенно новым механизмом действия.

    «Тезспире», располагающий совершенно новым механизмом действия, доказал, что ему по силам снижать частоту обострений астмы, которая не поддается сдерживающей терапевтической комбинации из ингаляционных препаратов, биологических лекарственных средств и пероральных кортикостероидов. «Тезспире» существенно сократил число приступов астмы, и сделал это, что примечательно, вне зависимости от эозинофильного статуса заболевания, аллергического статуса и фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) — биомаркеров, оцениваемых клиницистами в задаче выбора вариантов лечения.

    Параллельно «Айолос» изучает возможность применения AIO-001 в лечении других заболеваний, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и хроническую спонтанную крапивницу. В свою очередь оригинатор в лице « Хэнжуй» проверяет SHR-1905 в лечении тяжелой неконтролируемой астмы и хронического ринусита с полипами носа.

     

    Бронхиальная астма: незакрытая потребность в новых сильных лекарствах

    Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которым страдает приблизительно 262 млн человек в мире [1]. При этом у приблизительно 10% из них астма протекает в тяжелой форме [2], когда ее симптомы и обострения сохраняются [3], несмотря на лечение средними и высокими дозами ингаляционных кортикостероидов (ICS), бета-агонистами длительного действия (LABA), дополнительными базисными препаратами.

    Пациенты с тяжелой астмой подвержены усиленному риску обострений и госпитализируются вдвое чаще, чем больные с нетяжелой астмой [4]. Тяжесть течения неконтролируемой астмы отражается высокими затратами на систему здравоохранения и плохим качеством жизни в связи с чрезмерностью симптоматики, жизнеугрожающими обострениями, повышенной коморбидностью, высокими требованиями к фармакотерапии [5] [6] [7].

    Существовавшие до появления «Тезспире» (Tezspire, тезепелумаб) биологические лекарственные препараты против тяжелой бронхиальной астмы — «Ксолар» (Xolair, омализумаб), «Нукала» (Nucala, меполизумаб), «Синкейр» / «Синкейро» (Cinqair / Cinqaero, реслизумаб), «Фазенра» (Fasenra, бенрализумаб) и «Дупиксент» (Dupixent, дупилумаб) — располагали ограниченным спектром показаний, обходя стороной неэозинофильную астму, хотя таких пациентов приблизительно половина от всех страдающих этим заболеванием [8]:

    • омализумаб (omalizumab): мишенью выбран иммуноглобулин E (IgE) — препарат предназначен для лечения умеренно-тяжелой астмы с аллергическим фенотипом;
    • меполизумаб (mepolizumab): интерлейкин 5 (IL-5) — лечение тяжелой астмы с эозинофильным фенотипом;
    • реслизумаб (reslizumab): IL-5 — лечение тяжелой астмы с эозинофильным фенотипом;
    • бенрализумаб (benralizumab): альфа-субъединица рецептора интерлейкина 5 (IL-5Rα) — лечение тяжелой астмы с эозинофильным фенотипом;
    • дупилумаб (dupilumab): альфа-субъединица рецептора интерлейкина 4 (IL-4Rα), общая для интерлейкина 4 (IL-4) и интерлейкина 13 (IL-13), — лечение умеренно-тяжелой астмы либо с эозинофильным фенотипом, либо с повышенным уровнем выдыхаемого фракционного оксида азота (FeNO), либо зависимой от пероральных кортикостероидов.

    Клинические исследования установили, что указанные противоастматические биологические препараты снижают частоту обострений заболевания приблизительно на 50% и приводят к улучшениям переменного характера в работе легких и выраженности симптомов [9] [10] [11] [12]. Отсутствие полноценной эффективности лечения может быть объяснено тем, что мишенями данных лекарств выступают отдельные цитокины или типы клеток, тогда как другие компоненты астматической воспалительной реакции остаются нетронутыми.

    Имеет смысл нацелить фармкотерапию астмы на какой-либо медиатор воспаления в вышележащих сигнальных путях, который срабатывает на более ранней стадии воспалительной реакции и активирует большее количество разнообразных воспалительных путей, цитокинов и клеток. Тогда, возможно, удастся оказать более масштабное благотворное воздействие на патофизиологию астмы, тем самым обеспечив усиленный эффективный контроль над ее течением.

    Подобная терапия была бы особенно актуальной для астматиков с низким количеством эозинофилов (в том числе с низким уровнем воспаления 2-го типа); при астме, которая обусловлена множеством воспалительных путей; при заболевании, которое адекватно не отвечает на существующие биологические препараты.

     

    Таргетирование на тимусный стромальный лимфопоэтин

    Тимусный стромальный лимфопоэтин (TSLP) — цитокин, продуцируемый эпителиальными клетками в ответ на провоспалительные стимулы [1] и участвующий в инициировании и поддержании воспаления дыхательных путей [2], а также являющийся ключевым регулятором многих воспалительных процессов по пути нижележащего сигнального каскада [3].

    Среди триггеров, ассоциированных с обострениями астмы, — аллергены, вирусы и прочие частицы, переносимые по воздуху [4]. У пациентов с астмой отмечается сверхэкспрессия TSLP в дыхательных путях, коррелирующая с тяжестью заболевания и приводящая к обострениям заболевания, симптомокомплексу и физиологическим эффектам вроде сужения бронхов, гиперактивности и ремоделирования дыхательных путей [5] [6].

    Роль TSLP в механизмах развития заболевания при различных эндотипах астмы. При аллергическом эозинофильном воспалении TSLP инициирует пути, включающие Th2-лимфоциты, базофилы и тучные клетки, что приводит к эозинофилии дыхательных путей. При неаллергическом эозинофильном воспалении TSLP активирует врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), которые способствуют развитию эозинофилии дыхательных путей. В процесс неэозинофильного воспаления вовлечены связанные с TSLP процессы, в которых участвуют Th17-лимфоциты и нейтрофилы. TSLP также опосредует структурные механизмы, способствующие ремоделированию дыхательных путей с участием гладкомышечных клеток дыхательных путей и фибробластов. Изображение: Expert Opin Ther Targets. 2020 Aug;24(8):777-792.
    Иммунные механизмы действия TSLP при астме с аллергическим эозинофильным воспалением. TSLP, высвобождающийся в ответ на аллергены, повышает экспрессию главного комплекса гистосовместимости II класса (MHCII) и костимулирующих молекул, способствуя презентации антигена дендритными клетками наивным Т-клеткам CD4+, и вызывает повышение экспрессии OX40L на дендритных клетках, ускоряя дифференцировку наивных Т-клеток CD4+ в Th2-клетки. TSLP непосредственно способствует пролиферации и дифференцировке наивных Т-клеток. Th2-клетки продуцируют IL-4, IL-5 и IL-13, что приводит к переключению IgE в B-клетках, дегрануляции тучных клеток, эозинофилии дыхательных путей, гиперсекреции слизи из бокаловидных клеток и сокращению гладких мышц, отражающемуся гиперреактивностью дыхательных путей. TSLP инициирует рекрутинг примитивных гемопоэтических клеток-предшественников CD34+ из костного мозга в ткань дыхательных путей и стимулирует их локальную дифференцировку в зрелые эозинофилы. TSLP непосредственно индуцирует тучные клетки к выработке Т2-цитокинов 2-го типа, а сами тучные клетки вырабатывают значительное количество TSLP после кросс-линкинга IgE. Базофилы выделяют цитокины 2-го типа и гистамин в ответ на TSLP. Изображение: Expert Opin Ther Targets. 2020 Aug;24(8):777-792.
    Иммунные механизмы действия TSLP при астме с неаллергическим эозинофильным воспалением. Воздействие вирусов, бактерий, загрязняющих атмосферу веществ, сигаретного дыма и других раздражителей вызывает высвобождение TSLP и других эпителиальных цитокинов, IL-33 и IL-25, которые активируют врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2). Активированные ILC2 продуцируют IL-5 и IL-13, что приводит к эозинофилии, гиперсекреции слизи и гиперреактивности дыхательных путей. TSLP прямо воздействует на эозинофилы, повышая их жизнеспособность путем ослабления апоптоза, а также инициирует рекрутинг примитивных гемопоэтических клеток-предшественников CD34+ из костного мозга в ткань дыхательных путей и стимулирует их локальную дифференцировку в зрелые эозинофилы. TSLP оказывает влияние на макрофаги. Изображение: Expert Opin Ther Targets. 2020 Aug;24(8):777-792.
    Иммунные механизмы действия TSLP при астме с неэозинофильным воспалением. Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды приводит к нейтрофилии дыхательных путей. TSLP стимулирует дифференцировку Th17-клеток посредством активации дендритных клеток с последующим воздействием на нейтрофилы через выработку IL-17A. Последний стимулирует эпителиальные клетки бронхов к выработке способствующих нейтрофилии цитокинов, таких как CXCL8 (IL-8) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), и промотирует ремоделирование дыхательных путей, изменяя функцию гладкомышечных клеток дыхательных путей. Изображение: Expert Opin Ther Targets. 2020 Aug;24(8):777-792.
    Структурные механизмы действия TSLP, имеющие отношение к разным эндотипам воспаления при астме. Механизмы включают стимуляцию миграции гладкомышечных клеток дыхательных путей и опосредованное взаимодействие между гладкомышечными клетками дыхательных путей и тучными клетками, побуждая оба типа клеток к выработке TSLP и воспалительных цитокинов. TSLP стимулирует клетки фибробластов легких человека к выработке коллагена, способствуя ремоделированию дыхательных путей. Изображение: Expert Opin Ther Targets. 2020 Aug;24(8):777-792.

    Тимусный стромальный лимфопоэтин также вовлечен в патогенез ряда аллергических состояний. Повышенный уровень белка TSLP обнаруживается в кожных поражениях при атопическом дерматите (экземе) [7] [8] [9]. Аберрантная экспрессия TSLP наблюдается при аллергических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, включая болезнь Крона, эозинофильный эзофагит, язвенный колит и даже онкологию [10] [11]. Повышенная TSLP-экспрессия отмечается при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [12].

    Поскольку тезепелумаб (tezepelumab), вышедший на рынок как «Тезспире» (Tezspire), таргетирован на TSLP, равно как и экспериментальный AIO-001 (SHR-1905), имеет смысл остановиться на положительных эффектах, оказываемых тезепелумабом в ходе лечения тяжелой астмы.

    Так, тезепелумаб, будучи человеческим моноклональным IgG2λ-антителом, специфически связывает TSLP, тем самым блокируя его взаимодействие со своим гетеродимерным рецептором. Это отражается подавлением выработки ряда воспалительных цитокинов и клеток. Назначение тезепелумаба результирует снижением уровней эозинофилов в крови, сывороточного иммуноглобулина E (IgE), фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), интерлейкина 5 (IL-5) и интерлейкина 13 (IL-13).

  • Вылечить даже тяжелый рассеянный склероз, скорее всего, можно

    Вылечить даже тяжелый рассеянный склероз, скорее всего, можно

    Человеческий разум относится к новой идее так же,
    как тело относится к странному белку: он отвергает ее.

    Питер Медавар, биолог, нобелевский лауреат

    Новая научная истина торжествует не потому,
    что ее противники признают свою неправоту,
    просто ее оппоненты со временем вымирают,
    а подрастающее поколение знакомо с нею с самого начала.

    Макс Планк, физик, нобелевский лауреат

     

    Суть проблемы

    Прогрессирующий рассеянный склероз (PMS), как тяжелая форма этого демиелинизирующего заболевания, классифицируется на первично-прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS) и вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (SPMS). Первый справедлив при непрестанном ухудшении течения заболевания к моменту постановки его диагноза (15% случаев). Второй начинается как рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (RRMS), который в конечном итоге превращается в SPMS у 80% пациентов.

    Предлагаемые фармотраслью лекарственные препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), в своем подавляющем большинстве направлены на терапию RRMS как самой распространенной его формы (85% первичных диагнозов). Так, «Окревус» (Ocrevus, окрелизумаб), продвигаемый «Рош» (Roche), декларирует, что подходит для терапии пациентов как с RRMS, так и PPMS. И если при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе окрелизумаб и правда является высокоэффективным ПИТРС (хотя отнюдь не безоговорочно), то в случае первично-прогрессирующего рассеянного склероза назвать «Окревус» действительно работающим пока не получается. Даже Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило окрелизумаб против PPMS с огромной натяжкой — очевидно, ввиду отсутствия каких-либо иных вариантов терапии. Впрочем, швейцарский фармгигант продолжает искать доказательства, что его моноклональное антитело против CD20 справляется и с PPMS.

    «Новартис» (Novartis) предлагает «Майзент» (Mayzent, сипонимод), который подходит пациентам с SPMS, но только в активной форме, то есть когда неумолимо прогрессирующее заболевание продолжает характеризоваться периодами рецидивов. Увы, столь же приемлемой эффективности, как при RRMS, сипонимод для пациентов с SPMS организовать не смог.

    «Окревус» и «Майзент» всего лишь незначительно сдерживают ухудшение инвалидизации при прогрессирующем рассеянном склерозе: крошечную 6-процентную разницу с плацебо никто и никогда не сможет назвать свидетельствующей о фундаментальном изменении течения заболевания.

    Согласно глобальной статистике, мировая популяция пациентов с рассеянным склерозом разбивается следующим образом: на долю RRMS приходится 57% больных, тогда как PMS охватывает 43%, включая 15% пациентов с PPMS и 28% с SPMS.

    Медицинская потребность в новых прорывных и, главное, высокоэффективных лекарственных препаратах для терапии прогрессирующего рассеянного склероза по-прежнему остается незакрытой. Сообщество врачей и пациентов мечтает либо об обращении инвалидизации вспять с последующим устойчивым поддержанием достигнутых успехов, либо о хотя бы стабильной остановке прогрессирования рассеянного склероза.

     

    Гипотеза, нашедшая ответ

    «Атара байотерапьютикс» (Atara Biotherapeutics) занимается проработкой теории, что вирус Эпштейна — Барр вплотную связан с развитием рассеянного склероза. И для этого она разрабатывает терапию на основе T-клеток, как критически важных компонентов иммунной системы организма, которые избирательно нацелены на специфические вирусные антигены. Таргетированные T-клетки распознают и устраняют из центральной нервной системы B-лимфоциты и плазматические клетки, инфицированные вирусом Эпштейна — Барр. Итогом модулирования патофизиологии рассеянного склероза становится предотвращение последующих аутоиммунных атак и открытие возможности для восстановления центральной нервной системы за счет механизмов ремиелинизации, дендритного и аксонального спраутинга (разрастания), синаптического ремоделирования.

    Достижения «Атара», подкрепленные данными клинических испытаний, подтверждают, что ее гипотеза верна. Более того, продемонстрированная клиническая результативность экспериментального лечения прогрессирующего рассеянного склероза невероятна, ведь удалось не всего лишь приостановить ухудшение течения и без того серьезного заболевания, но и развернуть его в обратную сторону.

    «Атара» осуществляет клиническую проверку ATA188 — T-клеточного иммунопрепарата, содержащего цитотоксические T-лимфоциты против специфических белковых антигенов вируса Эпштейна — Барр (EBV). Экспериментальный ATA188 является аллогенным и производится загодя культивацией in vitro:

    • У EBV-положительных иммунологически разнообразных и со здоровой иммунной системой доноров (не больных рассеянным склерозом) лейкоферезом собирают мононуклеарные клетки периферической крови (PBMC). Из них выделяют T-клетки и B-клетки, которые затем культивируют и размножают.
    • B-клетки трансформируют в антигенпрезентирующие клетки (APC) путем их трансфектирования рекомбинантным аденовирусным вектором AdE1-LMPpoly, который кодирует CD8+ T-клеточные эпитопы, имеющие отношение к антигенам вируса Эпштейна — Барр — ядерному EBV-антигену 1 (EBNA1), латентному мембранному белку 1 (LMP1), латентному мембранному белку 2A (LMP2A).
    • T-клетки подвергаются воздействию APC, которые экспрессируют указанные EBV-антигены. Итогом становится стимуляция и размножение EBV-специфических CD8+ T-клеток — таргетированных цитотоксических T-лимфоцитов (CTL).
    • При внутривенном введении CTL пациентам с рассеянным склерозом они уничтожают персистирующие в центральной нервной системе EBV-инфицированные B-клетки, которые несут искомые EBV-антигены.

    Поскольку ATA188 является HLA-совместимым только частично, создается обширная библиотека криоконсервированных ATA188-препаратов: нужный отбирается для каждого пациента сообразно соответствию хотя бы по двум HLA-аллелям, общим для ATA188 и конкретного больного.

    Ранее «Атара» пробовала силы с аутологичным T-клеточным иммунопрепаратом ATA190, но в дальнейшем от него отказалась, поскольку производство осуществлялось отдельно под специфику каждого пациента, что весьма трудоемко и затратно.

     

    Возможная победа над прогрессирующим рассеянным склерозом

    Клиническое исследование EMBOLD (NCT03283826) фазы I/II проверяет безопасность и эффективность ATA188, назначаемого монотерапевтически один раз в год (несколькими циклами) на протяжении пяти лет взрослым EBV-положительным пациентам с прогрессирующими формами рассеянного склероза — первично-прогрессирующим или вторично-прогрессирующим.

    Испытание состоит из двух частей. Среди критериев включения: возраст 18–66 и 18–56 лет, балл по расширенной шкале степени инвалидизации (EDSS) 3,0–7,0 и 3,0–6,5 — соответственно для первой и второй частей.

    В первой части исследования (открытого, с эскалацией дозы) осуществлялась идентификация эффективной дозы ATA188: экспериментальный препарат назначался в четырех различных дозах — 5×106 клеток (когорта 1, n=6), 1×107 клеток (когорта 2, n=6), 2×107 клеток (когорта 3, n=6), 4×107 клеток (когорта 4, n=7). Исходный балл EDSS участников (n=25) составлял медианных 6,0 (4,0–6,5).

    Во второй части исследования (рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого), набор в которое стартовал в июне 2020 года, будут определены изменения следующих конечных точек: EDSS, тест на время прохождения 25 футов (T25-FW), тест с девятью отверстиями и стержнями (9-HPT), МРТ-объемы шейного отдела спинного мозга и всего головного мозга, число очагов поражения головного мозга на T1-взвешенных МРТ-изображениях с контрастированием гадолинием и число новых или увеличивающихся очагов на T2-взвешенных МРТ-изображениях.

     

    Начало положено

    «Атара» поделилась собранными за 6 и 12 месяцев данными изучения ATA188 в первой части испытания. Для этого был установлен композитный показатель терапевтической эффективности как стабильное улучшение статуса инвалидизации (SDI). Выход к SDI подтверждался при минимально клинически значимом улучшении балла EDSS или времени T25-FW, фиксируемом за период двух последовательных оценок: например, по прошествии трех, а затем шести месяцев.

    Заявлено, что с увеличением дозы ATA188 ответ на лечение углублялся. Так, по одному пациенту в когортах 1 и 2 и два пациента в когорте 3 показали SDI за период 6 месяцев, который сохранялся и по истечении 12 месяцев. Два участника в когорте 4 максимальной дозы также продемонстрировали SDI за 6 месяцев, но их 12-месячные данные еще не собраны. Основной вклад в достижение SDI поступил со стороны улучшения балла EDSS.

    «Атара» провела еще одну оценку терапевтической результативности ATA188 при помощи композитной конечной точки, разработанной так, чтобы выявлять ранние признаки эффективности. Речь идет об априорной классификации клинических исходов, оцениваемых по семи шкалам, справедливым для симптомов, функциональных возможностей и степени инвалидизации пациентов с рассеянным склерозом. От лечения требовался выход к статусу клинического улучшения, который подтверждался, если за период двух и более последовательных оценок фиксировались улучшения, продолжающие сохраняться хотя бы на минимальном для клинической значимости уровне.

    Шкалы следующие:

    • шкала тяжести усталости (FSS): минимальное клиническое улучшение составляло −0,7 балла;
    • шкала влияния рассеянного склероза (MSIS-29) [домен физических возможностей]: −8 баллов;
    • T25-FW: −20%;
    • 9-HPT: −20%;
    • субъективный опросник способности передвигаться (MSWS-12): −8 баллов;
    • EDSS: −1 балл (при исходном EDSS 3–5 баллов) и −0,5 балла (EDSS 5,5–7,0);
    • острота зрения (VA) [по шкале LogMAR]: изменение минимум на −0,1 в каждом глазу.

    Подтверждено, что длительно сохраняющаяся заявленная терапевтическая эффективность ATA188 напрямую коррелирует с увеличением дозы препарата.

    По итогам «Атара» отобрала дозовую когорту 3 для изучения в части 2 клинического испытания. Не исключено, впоследствии подключатся участники из когорты 4 максимальной дозы — как только будут готовы их 12-месячные данные.

    Профиль безопасности ATA188 характеризуется отсутствием дозолимитирующей токсичности и фатальных побочных реакций. Все отрицательные явления, связанные с терапией, носили легко-умеренную степень выраженности. И хотя один пациент столкнулся с тяжелой побочной реакцией, приведшей к выходу из клинического исследования, она проявилась на фоне продолжающихся симптомов инфекции верхних дыхательных путей и возможной стоматологической инфекции. Насморк — единственная побочная реакция, зафиксированная у более чем одного испытуемого.

    ATA188 не оказал клинически значимого эффекта на выработку цитокинов, в том числе не привел к синдрому выброса цитокинов.

     

    Клиническая проверка ATA188 против рассеянного склероза: обновленные данные #1 [август 2020 года]

    «Атара», продолжающая сбор клинических данных ATA188, нашла подтверждение, что повышенные дозы экспериментального препарата отражаются более высокой пропорцией пациентов, демонстрирующих стабильное улучшение статуса инвалидизации.

    Среди ответивших на лечение подобные улучшения проистекают главным образом за счет снижения балла по шкале EDSS: с течением времени терапевтическая эффективность отражается улучшением результатов прохождения тестов T25-FW и 9-HPT.

    Отмечаются благотворные тенденции к улучшению результатов тестов FSS, MSIS-29, MSWS-12.

    Данные еще более длительных наблюдений за 6 пациентами засвидетельствовали следующее:

    • 3 участника (из достигших статуса SDI после 6 и 12 месяцев) сохранили его и по прошествии 15 месяцев;
    • 1 пациент добрался до SDI по истечении 24 месяцев;
    • 1 испытуемый оставался в статусе SDI в период 6–18 месяцев.

    Выводы, сделанные «Атара», таковы:

    • накопленные данные клинической проверки ATA188 подтвердили безопасность подобного экспериментального лечения прогрессирующих форм рассеянного склероза;
    • эффективность терапии напрямую коррелирует с ростом дозы препарата;
    • пациенты, по прошествии 12 месяцев продемонстрировавшие стабильное улучшение статуса инвалидизации, характеризуются улучшениями показателей усталости, физических функций и способности передвигаться, если сравнивать с теми испытуемыми, которые не достигли указанного статуса SDI;
    • если пациент зафиксировался в статусе SDI на каком-то определенном временном этапе терапии, он в нем остается и дальше;
    • несмотря на клинические успехи ATA188, экспериментальная терапия прогрессирующих форм рассеянного склероза всё равно нуждается в более тщательной проверке, охватывающей большее число пациентов.

     

    Клиническая проверка ATA188 против рассеянного склероза: обновленные данные #2 [октябрь 2020 года]

    Дальнейшие наблюдения за испытуемыми доказали, что решающее терапевтическое значение имеет повышенная доза ATA188. Так, выход к статусу SDI в двух когортах высоких доз (когорты 3 и 4) оказался справедливым для 42% (n=5/12) и 50% (n=6/12) участников — по прошествии соответственно 12 и 15 месяцев.

    Часть 2 клинического исследования изначально ориентировалась на дозовую когорту 3, однако после того как когорта 4 (наивысшая доза) отметилась сходной или даже лучшей результативностью лечения, принято решение переключить всех участников именно на нее.

     

    Клиническая проверка ATA188 против рассеянного склероза: обновленные данные #3 [август 2021 года]

    Обновленные результаты лечения прогрессирующих форм рассеянного склероза при помощи ATA188 среди пациентов, наблюдения за которым велись вплоть до 39 месяцев кряду, позволили сделать следующие выводы.

    Во-первых, большинство пациентов, достигших SDI в любой временной точке, в последующим сохранили этот статус. Выход к SDI обусловлен, как правило, устойчивым улучшением балла EDSS.

    Во-вторых, получены доказательства возможной ремиелинизации. Так, пациенты с устойчивым улучшением балла EDSS продемонстрировали большее (по сравнению с теми, у кого не было явных улучшений балла EDSS) увеличение отношения переноса намагниченности (MTR) как ключевого биомаркера статуса миелинизации. Другими словами, структурные изменения тканей головного мозга, свидетельствующие о ремиелинизации, вполне могут быть той самой движущей силой, которая благотворно проявляется ослаблением степени инвалидизации при прогрессирующем рассеянном склерозом.

    В-третьих, по мере лечения пациенты показали устойчивое улучшение балла EDSS, что позволяет смело говорить не только о замедлении прогрессирования рассеянного склероза, но и о обращении заболевания вспять.

    В-четвертых, не выявлено каких-либо серьезных проблем с безопасностью и переносимостью ATA188.

    Как бы то ни было, несмотря на обнадеживающие результаты экспериментального лечения прогрессирующих форм рассеянного склероза, их необходимо подтвердить в рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом испытании. Этим «Атара» и занимается: соответствующие промежуточные данные из части 2 исследования EMBOLD будут получены в первой половине 2022 года.

    «Атара» запланировала два опорных клинических испытания фазы III, которые изучат ATA188 среди двух популяций пациентов: с неактивным вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом и неактивным первично-прогрессирующим рассеянным склерозом. Для первой популяции одобренной терапии не существует, для второй — таковая характеризуется весьма слабой эффективностью.

     

    Более чем надежда

    И хотя развитие рассеянного склероза, вероятно, подталкивается не одним причинным фактором, вирус Эпштейна — Барр является единственным известным на сегодняшний день фактором риска, в обязательном порядке необходимым для манифестации заболевания. Доказано, что 100% пациентов с рассеянным склерозом подверглись воздействию EBV. При этом EBV-инфицированные клетки, особенно B-клетки памяти, ставшие ввиду вирусного заражения бессмертными, играют, есть мнение, важнейшую роль в иммунном каскаде, ответственном за рецидивирующие и прогрессирующие формы рассеянного склероза. Успехи существующей фармакотерапии, которая истощает пул всех периферических B-клеток, лишний раз свидетельствует о ключевой позиции этих клеток в патофизиологии рассеянного склероза. Показана оправданность продолжения экспериментов с терапией рассеянного склероза при помощи ATA188 — цитотоксическими T-клетками, селективно таргетированными против EBV-инфицированных B-клеток и плазматических клеток, как циркулирующих в организме, так и персистирующих в центральной нервной системе.

    Некоторые наблюдения таковы, что эффективность ATA188 в отношении улучшения статуса инвалидизации зависит, кажется, от исходного балла по шкале EDSS: чем запущеннее заболевание, тем меньше (или медленнее) проявляется целебная сила лечения. И всё же улучшение показателя EDSS даже на один балл — уже примечательно. Ведь если пациент, к примеру, изначально передвигался с тростью, то после терапии ATA188 он обрел способность самостоятельной ходьбы.

    Клинические испытания аутологичного ATA190, от которого «Атара» отказалась ввиду производственных сложностей, в своей время указали на тот факт, что у пациентов с тяжелой неврологической инвалидностью (исходный балл EDSS 8,0) необратимые аксональная дегенерация и потеря нейронов ограничивают терапевтические возможности для улучшений, даже если аутоиммунные атаки на центральную нервную систему предотвращены при помощи EBV-специфической T-клеточной терапии. Тем не менее и у таких запущенных больных лечение благоприятно отразилось на общем состоянии, физических и когнитивных способностях, а также в физиологической плоскости, включая работу мочевого пузыря, остроту зрения, спастичность.

    Имеющиеся лекарственные препараты способны лишь слегка придержать ухудшение прогрессирующего рассеянного склероза — им не по силам остановить или обратить заболевание вспять. Если ATA188 добьется этого в ходе строго контролируемой части 2 клинического испытания, нас ждет эволюция в парадигме лечения прогрессирующей и других форм рассеянного склероза.

     

    Рассеянный склероз и вирус Эпштейна — Барр

    Считается, что генетические и внешние факторы вносят определенный вклад в риск развития рассеянного склероза — хронического воспалительного демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы, вызывающего прогрессирующую инвалидизацию. За последние четыре десятка лет появилось всё больше доказательств, что вирус Эпштейна — Барр (EBV) играет существенную роль в развитии рассеянного склероза. Предположение подкреплено рядом независимых исследований, указывающих на поголовное присутствие инфекции у пациентов и наличие высоких титров сывороточных антител против EBV как в ходе клинического течения рассеянного склероза, так и до его манифестации.

    Вирус Эпштейна — Барр (EBV) и рассеянный склероз: гипотеза аутореактивных B-клеток. Изображение: Trends Mol Med. 2020 Mar; 26(3): 296–310.

    Вирус Эпштейна — Барр, или вирус герпеса человека 4 типа (HHV-4), во многих отношениях является уникальным. Так, в целях колонизации организма он заражает B-лимфоциты, активирует и способствует их клональному размножению, а затем на протяжении всей жизни человека персистирует латентной инфекцией в B-клетках памяти, несущих фенотип покоящихся клеток. Вирус, переключаясь с латентной (спящей) на литическую (репликационную) форму посредством модуляции своих ядерных генов, латентных мембранных белков (LMP) 1, 2A и 2B и вирусного предраннего белка BZLF1 (ZEBRA), реактивируется в плазматических клетках и эпителиальных клетках миндалин, организуя собственную передачу другим организмам через слюну и генитальные выделения. Несмотря на то что этим ДНК-двухцепочечным гамма-герпесвирусом заражено приблизительно 95% взрослого населения планеты, число EBV-инфицированных клеток в организме удерживается под строгим иммунным контролем, в том числе EBV-специфическими цитотоксическими T-лимфоцитами CD8+, которые уничтожают пролиферирующие и литически инфицированные клетки.

    В ряде случаев иммунологический надзор над EBV ослабевает, что отражается развитием различных болезней. Известно, что вирус Эпштейна — Барр является причиной инфекционного мононуклеоза. Он ассоциирован с определенными онкологическими заболеваниями, включая лимфому Ходжкина, лимфому Беркитта, рак желудка, карциному носоглотки. Вирус Эпштейна — Барр связан с детскими расстройствами вроде синдрома Алисы в стране чудес и острой мозжечковой атаксии. Есть мнение, что он усиливает риски развития аутоиммунных патологий, в том числе дерматомиозита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена.

    Касательно рассеянного склероза, считается, что у восприимчивых хозяев EBV-инфекция наделяет зараженные аутореактивные B-клетки аномальной способностью к выживаемости и пролиферации. Такие латентно инфицированные клетки аккумулируются в лимфоидных структурах и органах-мишенях, затрагиваемых при этом заболевании. Если речь идет о головном мозге, это приводит к постоянному синтезу аутоантител, которые атакуют и повреждают олигодендроциты, миелин и нейроны.

    Анализ посмертных образцов головного мозга пациентов с рассеянным склерозом и здоровых лиц (без неврологических заболеваний), проведенный «Атара», выявил, что, несмотря на признаки инфицирования вирусом Эпштейна — Барр в обеих группах, EBV-положительные иммунные клетки более распространены и густо населяют головной мозг именно больных рассеянным склерозом.

    Специалисты «Атара», обратившиеся к иммуногистохимии, гибридизации in situ, оптической микроскопии и полуколичественному анализу, изучили посмертные биоптаты головного мозга больных рассеянным склерозом (n=17) и здоровых лиц (n=9). Наличие LMP-1 было установлено в 93% биоптатов группы рассеянного склероза и 78% контрольной группы, притом что в первой отмечено существенно большее присутствие плазматических клеток CD138+ и LMP-1-обогащенных клеточных популяций.

    Что примечательно, 78% хронических областей мозгового поражения при рассеянном склерозе и только 33,3% образцов здорового мозга содержали плазматические клетки CD138+ в паренхиме, где быть их не должно. Не исключено, EBV-инфекция ответственна за экстравазацию последних из сосудистой сети головного мозга, наделяя воспалительный процесс постоянством.

    В 46% и 44% тканях соответственно был найден белок BZLF1, притом что в случае биоптатов с рассеянным склерозом он находился преимущественно в связке с областями хронического поражения головного мозга. Считается, что BZLF1 способен подавлять выработку интерлейкина 2 (IL-2) и интерлейкина 6 (IL-6). Помимо участия в B-клеточном созревании IL-6 важен для нейро- и генеза олигодендроглии в нормальных условиях и после повреждения.

    Кроме того, в 85% образцах головного мозга пациентов с рассеянным склерозом отмечалось куда более выраженное присутствие иммунных клеток с EBV-кодируемыми малыми РНК-1 (EBER1), нежели в биоптатах здоровых лиц.

     

    Дополнительные свидетельства

    Антивирусную терапию рассеянного склероза исповедует швейцарско-французская «Джинейро» (GeNeuro) со своим экспериментальным темелимабом (temelimab). Согласно одной из гипотез, некоторые вирусы способны дать толчок к развитию рассеянного склероза.

    Так, ассоциированный с рассеянным склерозом ретровирус (MSRV), относящийся к патогенному W-семейству эндогенных вирусов человека (pHERV-W), может трансактивироваться внешними факторами, например вирусом герпеса человека 6-го типа (HHV-6) или вирусом Эпштейна — Барр. Итогом становится генерация патогенного оболочечного белка MSRV-Env, который, сверхактивируя эндогенный толл-подобный рецептор 4 (TLR4), запускает провоспалительный каскад и подавление ремиелинизации.

    Темелимаб (GNbAC1) — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, избирательно таргетированное на внеклеточный домен MSRV-Env в целях его нейтрализации.

     

    Дополнительные материалы

    Phase I study of ATA188, an off-the-shelf, allogeneic Epstein-Barr virus-targeted T-cell immunotherapy for progressive forms of multiple sclerosis. [PDF]

    Atara Biotherapeutics. Investor Presentation. March 1, 2021. [PDF]

    Corporate and ATA188 Data Update September 11, 2020. [PDF]

    ATA 188 Data Update. May 26, 2020. [PDF]

    Epstein–Barr Virus in Multiple Sclerosis: Theory and Emerging Immunotherapies. Trends Mol Med. 2020 Mar;26(3):296-310. [источник] [PDF]

    Molecular signature of Epstein-Barr virus infection in MS brain lesions. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018 Jun 7;5(4):e466. [источник] [PDF]

  • Энсовибеп: лекарство от всех штаммов коронавируса, включая омикрон

    Энсовибеп: лекарство от всех штаммов коронавируса, включая омикрон

    Главное

    Швейцарская «Молекьюлар партнерс» (Molecular Partners) сообщила, что экспериментальный энсовибеп (ensovibep), разрабатываемый для лечения и профилактики коронавирусной инфекции COVID-19, остается полностью работоспособным в присутствии штамма омикрон (B.1.1.529) коронавируса SARS-CoV-2.

    Согласно исследованиям in vitro в псевдовирусной системе, имитирующей штамм омикрон, энсовибеп сохранил высокую нейтрализующую активность, сравнимую с таковой против оригинального немутантного SARS-CoV-2. Так, если концентрация полумаксимального ингибирования (IC50) энсовибепа против последнего составляет 1,6 нг/мл, то в случае омикрона она вырастает всего лишь в 1,3–1,4 раза — до 2,1–2,2 нг/мл.

    Нейтрализующая активность энсовибепа против всех других штаммов коронавируса, включая «вызывающие опасение» альфа (B.1.1.7), бета (B.1.351), гамма (P.1) и дельта (B.1.617.2), весьма высока: IC50 укладывается в узкий диапазон 1–8 нг/мл.

    • Для сравнения: моноклональное антитело «Ксевуди» (Xevudy, сотровимаб), продвигаемое «ГлаксоСмитКляйн» (GlaxoSmithKline) и «Вир байотекнолоджи» (Vir Biotechnology) и позиционируемое одним из лучших для борьбы с любыми мутациями коронавируса, требует существенно больших концентраций для нейтрализации штаммов SARS-CoV-2: показатель IC50 находится в промежутке 51–187 нг/мл.

    Энсовибеп проходит клиническую проверку, организованную в партнерстве с «Новартис» (Novartis).

    • Клинические успехи энсовибепа, о которых было объявлено в январе 2022 года, привели к росту биржевых котировок «Молекьюлар партнерс», поскольку «Новартис» собирается купить мировые права на этот препарат и заручиться скорейшим регуляторным одобрением для его внутривенного применения в ходе лечения ковида. Попутно намечена клиническая проверка подкожной рецептуры энсовибепа.

     

    Энсовибеп против ковида: клиническая проверка

    Клиническое испытание EMPATHY (NCT04828161) фазы II/III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое, международное) изучает эффективность и безопасность назначаемого внутривенно энсовибепа среди амбулаторных взрослых пациентов с легко-умеренным ковидом, симптомы которого проявились не позднее 7 дней до начала исследования.

    Проверяется гипотеза, по силам ли энсовибепу сдержать ухудшение течения инфекции COVID-19 и тем самым снизить риск госпитализации или смерти от его осложнений.

    Анализ данных 400 пациентов установил, что все три дозы энсовибепа (75, 225 и 600 мг) обеспечили статистически значимое снижение вирусной нагрузки в течении 8 дней после однократного применения препарата, если сравнивать с плацебо.

    Назначение энсовибепа привело к уменьшению риска госпитализации, обращения за неотложной медицинской помощью и/или смертельного исхода на 78% относительно плацебо. Риск госпитализации и/или смерти снизился на относительных 87%.

    Энсовибеп ускорил выздоровление пациентов, сократив время до клинически значимых улучшений.

     

    Энсовибеп: механизм действия

    Энсовибеп (ensovibep, MP0420), будучи лекарственным DARPin-соединением, разрабатываемым для лечения и профилактики коронавирусной инфекции COVID-19, таргетирует сразу несколько частей коронавируса SARS-CoV-2.

    • DARPin (от англ. designed ankyrin repeat protein, сконструированный белок с анкириновым повтором) представляет собой небольшой (15 кДа; одна десятая размера типичного антитела) генно-инженерный белок — миметик антитела, проявляющий высокоспецифическое и высокоаффиное связывание с белковой мишенью. Разные DARPin-белки могут быть прилинкованы друг к другу в одной молекуле, чтобы она выполняла одновременно несколько функций.

    Энсовибеп является триспецифической DARPin-молекулой: в ее состав включены три DARPin-домена, которые нацелены на один и тот же эпитоп рецептор-связывающего домена (RBD) тримеров S-белка вируса, но делают это посредством разных антигенсвязывающих аминокислотных последовательностей. Энсовибеп, связывая RBD, препятствует его конформационному изменению (способствует преждевременному переходу S-белка в конформацию «после слияния»), необходимому для проникновения SARS-CoV-2 в инфицируемые клетки, что он делает путем связывания с находящимися на их поверхности рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2).

    Энсовибеп противостоит мутациям коронавируса благодаря так называемому кооперативному связыванию: даже если один из трех RBD-связывающих доменов в DARPin-молекуле теряет свою способность из-за мутаций, он всё равно поддерживается другими RBD-связывающими доменами.

    Благодаря подключенным к энсовибепу двум DARPin-доменам, которые связывают сывороточный альбумин, существенно продлено время полувыведения, что предполагает продолжительный терапевтический эффект.

    Внутривенная рецептура энсовибепа проходит клинические испытания. На доклинической стадии разработки находится подкожная формуляция энсовибепа.

     

    Дополнительные материалы

    Ensovibep clinical results call. EMPATHY Part A. Molecular Partners, January 10, 2022. [PDF]

    Ensovibep, a novel trispecific DARPin candidate that protects against SARS-CoV-2 variants. bioRxiv, December 17, 2021. [PDF]

    Pre-clinical data of ensovibep, a multi-specific DARPin therapeutic with high potency against all frequent SARS-CoV-2 variants. Molecular Partners, October 20, 2021. [PDF]

    EMPATHY: a ph2-3 randomized, placebo-controlled trial evaluating safety and efficacy of ensovibep in ambulatory COVID-19 patients. ISIRV-WHO Conference, October 19, 2021. [PDF]

    Safety, tolerability and pharmacokinetics of ensovibep in patients with mild to moderate COVID-19: Preliminary report of a phase 2a, open-label, single dose escalation study. 8th ESWI Influenza Conference, December 6, 2021. [PDF]

    Ensovibep, a potential antiviral COVID-19 treatment, is safe and well tolerated in healthy volunteers: Preliminary safety and PK results from a phase 1, multi-part, ascending, single-dose study. 8th ESWI Influenza Conference, December 6, 2021. [PDF]

    Molecular Partners. Corporate presentation, November 2021. [PDF]

    Highly potent anti-SARS-CoV-2 multivalent DARPin therapeutic candidates. bioRxiv, July 21, 2021. [PDF]

    Thermostable designed ankyrin repeat proteins (DARPins) as building blocks for innovative drugs. April 27, 2021. [PDF]

  • Biogen занялась разработкой обновленной версии «Спинразы»

    Biogen занялась разработкой обновленной версии «Спинразы»

    «Байоджен» (Biogen) приобрела у «Айонис фармасьютикалс» (Ionis Pharmaceuticals) исключительные права на разработку и коммерциализацию экспериментального препарата BIIB115 (ION306), предназначенного для лечения спинальной мышечной атрофии.

    Цена вопроса — 60 млн долларов авансом плюс будущие платежи по мере развития проекта, включая роялти от его реализации.

    BIIB115 — антисмысловой олигонуклеотид, находящийся на доклиническом этапе разработки и направленный на усиление синтеза полнофункционального белка выживаемости моторных нейронов (SMN), дефицит которого является причиной спинальной мышечной атрофии. BIIB115 модулирует альтернативный сплайсинг пре-мРНК гена SMN2, функционально превращая его в ген SMN1, тем самым увеличивая уровень работающего белка SMN.

    «Спинраза» (Spinraza, нусинерсен), предложенный «Байоджен» в конце 2016 года, стал первым таргетным препаратом против спинальной мышечной атрофии. Нусинерсен (nusinersen, BIIB058) аналогично является антисмысловым нуклеотидом с вышеуказанным механизмом действия. BIIB115, как утверждается, предложит менее частый режим дозирования: «Спинраза», который назначается интратекально, в поддерживающем режиме терапии требует введения каждые четыре месяца.

    Прямыми соперниками «Спинразы» выступают генно-терапевтический «Золгенсма» (Zolgensma, онасемноген абепарвовек), за которым стоит «Новартис» (Novartis) и который применяется один раз в жизни, и пероральный «Эврисди» (Evrysdi, рисдиплам), продвигаемый «Рош» (Roche) и назначаемый ежедневно.

    Интерес «Байоджен» к обновленной версии «Спинразы» обусловлен двумя факторами. Во-первых, нагнетается конкуренция: согласно отраслевым прогнозам, к 2026 году продажи «Спинразы» выйдут на уровень 1,3 млрд долларов, тогда как спрос на «Золгенсму» и «Эврисди» достигнет соответственно 1,9 и 2,1 млрд долларов.

    Во-вторых, конвейер экспериментальных лекарственных соединений против спинальной мышечной атрофии, находящихся в активной разработке, весьма скуден (таких препаратов-кандидатов всего два), и потому имеет смысл усилить позиции.

    Так, клиническое испытание SAPPHIRE (NCT05156320) фазы III проходит апитегромаб (apitegromab, SRK-015) — среди неамбулаторных пациентов со спинальной мышечной атрофией типа II или III, которые уже получают лечение нусинерсеном или рисдипламом. Проверяется гипотеза, по силам ли апитегромабу, который назначается внутривенно каждые четыре недели поверх существующей терапии, улучшить двигательные функции согласно расширенной шкале Хаммерсмита (HFMSE).

    Моноклональное антитело апитегромаб, разрабатываемое «Сколар рок» (Scholar Rock), представляет собой избирательный и локальный ингибитор надклеточной активации предшественников миостатина — промиостатина и латентного миостатина. Миостатин (MSTN), также известный как фактор роста и дифференцировки 8 (GDF8), входит в суперсемейство трансформирующего ростового фактора бета (TGFβ). Миостатин экспрессируется преимущественно клетками скелетной мускулатуры и занимается подавлением миогенеза — роста миоцитов и их дифференцировки. В здоровом организме миостатин работает во взаимодействии с другими факторами роста и гормонами, обеспечивая сохранение должной мышечной массы. Таргетирование и связывание предшественников миостатина (вместо блокирования уже активированного, зрелого миостатина или его рецептора) позволяет избежать подавления активности родственных членов TGFβ-суперсемейства, таких как факторы роста и дифференцировки 2 и 11 (GDF2/11), комплекс активин A, костный морфогенетический белок 10 (BMP 10), TGF-β1, что в противном случае могло бы привести к нежелательным побочным эффектам.

    Сама «Байоджен» пробует силы с ингибитором миостатина BIIB110, который находится в клиническом испытании фазы I. Механизм действия BIIB110 иной: молекула является лигандной ловушкой для рецепторов типа IIA и IIB активина A (ACVR2A/ACVR2B, ActR-IIA/ActR-IIB), посредством которых осуществляется сигнализация миостатина.

    В июле 2021 года «Новартис» прекратила разработку бранаплама (branaplam, LMI070, NVS-SM1) — схожего с придуманным «ПиТиСи терапьютикс» (PTC Therapeutics) рисдипламом (risdiplam, RG7916, RO7034067), модификатором пре-мРНК-сплайсинга гена SMN2. Решение принято после того, как стало понятно, что бранаплам, назначаемый перорально один раз в неделю, не сможет выдержать конкуренции с имеющимися лекарствами против спинальной мышечной атрофии, поскольку не предоставляет каких-либо значимых клинических преимуществ перед таковыми.

    Тем временем «Байоджен» изучает лечение спинальной мышечной атрофии при помощи «Спинразы», который назначается в удвоенной дозе: есть мнение, что это отразится усилением терапевтической эффективности. Продолжается набор в клинические испытания DEVOTE (NCT04089566) и ASCEND (NCT05067790) фазы III; во втором исследовании принимают участие пациенты, прежде лечившиеся рисдипламом.